Compresión traqueal secundaria a masa tiroidea retroesternal: opinión de expertos para el manejo de la ví­a aérea.

Maite Portas
Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Referencia completa: Equal and opposite expert opinion. Airway obstruction caused by a retrosternal thyroid mass: management and prospective international expert opinion. T. M. Cook, P. J. Morgan and P. E. Hersch. Anaesthesia 2011; 66: 828““836. (PubMed) (pdf)

Introducción

El manejo de la ví­a aérea en pacientes con patologí­a tiroidea retroesternal requiere una adecuada planificación. Para su elaboración en este caso se solicitó la opinión de expertos internacionales en el tema. Las estrategias sugeridas fueron dispares y opuestas.

Resumen

Se trata de una mujer de 59 años, sana, que acude a urgencias por estridor inspiratorio y voz ronca de reciente comienzo. Puede andar en bicicleta despacio durante 2 horas. 12-16 respiraciones por minuto con mí­nimo uso de la musculatura accesoria. A la auscultación presenta un aumento de la fase espiratoria. La endoscopia nasal muestra una glotis normal con cuerdas normofuncionantes. En la TAC se aprecia una masa pretraqueal que va desde la 5ª vértebra cervical hasta la 2ª torácica. La traquea presenta 2 luces debido a la compresión, siendo < 2 x 3 mm. en su segmento más estrecho. Los autores creen que la anestesia general puede plantear problemas en la ventilación con mascarilla facial, con dispositivo supraglótico, la intubación traqueal y el rescate de la ví­a aérea mediante un acceso transtraqueal. Planifican la siguiente estrategia:

– Plan A: introducción de fibrobroncoscopio por ví­a nasal cargado con catéter de Aintree y tubo nº 6,5 mm. de la mascarilla Fastrach.

– Plan B: inducción intravenosa y bloqueo neuromuscular rápido, tubo convencional de menor tamaño.

– Plan C: broncoscopia rí­gida.

– Plan D: dispositivo supraglótico y/o acceso transtraqueal.

Finalmente el plan A discurre sin incidencias. Finalizada la tiroidectomí­a total (90 minutos), se extuba la paciente y se inserta una mascarilla Proseal nº4. Se confirma la ausencia de traqueomalacia o edema mediante fibrobroncoscopio. La paciente es dada de alta a las 48 h. La anatomí­a patológica confirmó un bocio multinodular.

Se solicita opinión a 14 expertos en ví­a aérea y se plantea el caso en el foro online de la Society for Airway Management (SAM). Obtienen respuesta de 9 expertos, que difieren principalmente en el plan A y en la extubación (tabla 1).

ExpertoPlan APlan BExtubación
1Inducción IV, BNM, laringoscopia directa, TET nº 4Broncoscopia rí­gidaProseal. Exclusión de traqueomalacia con fibrobroncoscopio.
2Inducción IV, BNM, intubación fibrobroncoscópica, TET pequeño o AintreeBroncoscopia rí­gidaFibrobroncoscopia. Traqueostomí­a si  anomalí­as larí­ngeas o traqueales.
3Inducción inhalatoria. Ventilación espontánea. Laringoscopia directa con 1 o 2 TET  cada lado de la obstrucción)Broncoscopia rí­gida o BP cardiopulmonarValorar dejar intercambiador tras extubación
4Inducción inhalatoria. Ventilación espontánea. Intubación fibrobroncoscópica con TET pequeñoBroncoscopia rí­gida o BP cardiopulmonarML clásica. Exclusión de traqueomalacia con fibrobroncoscopio.
5Intubación fibrobroncoscópica despiertaNingunaML clásica. Exclusión de traqueomalacia con fibrobroncoscopio.
6Intubación fibrobroncoscópica despiertaBroncoscopia rí­gidaExtubación
7Intubación fibrobroncoscópica despiertaInducción IV, intubación estándar o Broncoscopia rí­gidaExtubación sin exploración salvo problemas
8Sedación, vent espont. Intubación videolaingoscopio rí­gido (catéter intercambiador), ventilación jet.Broncoscopia rí­gidaNinguna
ActualIntubación fibrobroncoscópica despierta con Aintree y TET de FastrachInducción IV, BNM e intubación. Broncoscopia rí­gida.Proseal. Exclusión de traqueomalacia con fibrobroncoscopio.

Tabla 1. Intravenosa (IV), Bloqueo NeurioMuscular (BNM), Tubo EndoTraqueal (TET).

La disparidad de opiniones entre los expertos es algo habitual, debido quizás a la falta de evidencia cientí­fica en ví­a aérea o  la experiencia personal previa. En cualquier caso, adquiere especial relevancia cuando se trata de valorar incidentes medico-legales. Asimismo, son numerosos los factores que influyen en el clí­nico a la hora de tomar decisiones:

Figura 1. Tráquea con dos luces.

1.- Factores del paciente: tipo de problema de ví­a aérea, comorbilidades, constitución fí­sica, cirugí­a urgente o programada. Preferencias del paciente.

2.- Factores del anestesiólogo: experiencia previa, conocimiento y entrenamiento, habilidades especiales.

3.- Factores organizativos: medio, asistencia disponible, equipo, protocolos.

Por último, podrí­a ser de utilidad la creación de un registro anónimo de casos de obstrucción compleja de la ví­a aérea.

Comentario

El artí­culo expone las opiniones de los expertos, pero no discute su contenido, si no su disparidad de criterio. Al final, el manejo de la ví­a aérea también es sensible al contexto. Cuando preparamos un caso complejo, buscamos apoyo bibliográfico y lo adaptamos a nuestro medio. Hay que tener en cuenta que no hay dos casos iguales. Un factor fundamental es la valoración de los riesgos.

Para algunos expertos la traqueomalacia es improbable, de modo que no la valoran en la extubación, mientras que para otros es un riesgo a tener en cuenta. Lo mismo ocurre con la confianza en el rescate con un dispositivo supraglótico o un acceso quirúrgico (algunos autores estiman una elevada probabilidad de fallo, y sugieren el by-pass cardiopulmonar).

En cuanto a la estrategia seguida finalmente, hay varias cosas que merecen un comentario:

1.- Cuando la compresión traqueal es secundaria a patologí­a benigna no suele haber problemas en utilizar un tubo endotraqueal de mayor calibre 1.

2.- La endoscopia nasal preoperatoria es normal 2. Con lo que, en principio, de existir problemas serí­an en el paso del tubo. En ese caso pasarí­an a la broncoscopia rí­gida.

3.- Descartan el bypass cardiopulmonar, probablemente porque creen que las probabilidades de fracaso de todas las técnicas son escasas 3.

4.- Utilizan un tubo de Fastrach, y en la extubación una ML Proseal. Quizá podrí­a haberse optado por la ví­a oral, una ML Fastrach o una Air-Q con el paciente despierto, intubar con ayuda de un fibrobroncoscopio y mantener el dispositivo supraglótico desinflado durante la cirugí­a para utilizarlo como puente en  la extubación.

5.- El plan B es confuso. Se presupone que inducirí­an e intubarí­an con un TET de menor calibre cuando no lo consiguen con el paciente despierto. Perder la ventilación espontánea cuando no pasa el TET o no se ve parece arriesgado; y quizás incongruente con el planteamiento inicial (posible dificultad ventilación con mascarilla facial, con dispositivo supraglótico, en la intubación traqueal y en el acceso transtraqueal). Podrí­a utilizarse un videolaringoscopio para dirigir el fibrobroncoscopio a través de la glotis.

6.- Extuban y luego colocan una ML Proseal. ¿Mediante intercambiador?

7.- Dada la falta de evidencia cientí­fica y la variedad de abordajes posibles, es fundamental elaborar una estrategia en función de los medios disponibles, la experiencia y el consenso de un equipo multidisciplinar (anestesiólogos, otorrinolaringólogo, neumólogo o cirujano torácico y cirujano cardiaco).

Bibliografí­a

1.- Fielder CP. The obstructed airway in head and neck surgery. Anaesthesia 1999; 54: 625““628. (PubMed) (pdf)

2.- Rosenblatt W, Ianus AI, Sukhupragarn W, Fickenscher A, Sasaki C. Preoperative Endoscopic Airway Examination (PEAE) Provides Superior Airway Information and May Reduce the Use of Unnecessary Awake Intubation. Anesth Analg 2011; 112: 602““7. (PubMed)

3.- Komasawa N,  Ueki R,  Tatara T, Kaminoh Y, Tashiro C.  Difficult airway management using the Pentax-AWS (Airway Scope) for a patient with bilateral giant thyroid tumors. J Anesth (2010) 24: 494““495. (PubMed)

Maite Portas
Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
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2 Comments

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  • Maite; Muy bien tus comentarios…una entrada muy interesante.
    La conclusion es esta: …Whatever the cause, the important observation is that experts may differ fundamentally in their opinion of what is ideal practice…
    La respuesta de los expertos estiman 9 posibilidades. De las cuales se evidencia alternativas absolutamente extremas, desde mantener la respiración espontánea a usar un BNM.
    Cuando el manejo de la VA es dificil es preciso una buena estrategia. Un Plan sugiere un enfoque simplista de la situación. Una estrategia es una secuencia lógica de planes, coordinada, permite asegurar con garantia la VA y prevenir efectos adversos. Los departamentos de anestesia deberí­a de conseguir lí­deres en desarrollar estrategias para el manejo de la VA dificil.
    “There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably” (M Rosen, IP Latto 1984).
    Existe una habilidad por encima de todas que un anestesiologo debe demostrar y es mantener la ví­a aérea impecable.
    Un saludo

    Joaquí­n

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