En su trabajo sobre reflujo gástrico y aspiración pulmonar en anestesia, Smith comenta que la neumonía aspirativa se facilita cuando el estómago está ocupado con un volumen de comida superior a 0,4 ml/Kg (28 ml para un paciente de 70 Kg ) y cuando el pH es menor de 2,5.
El contenido gástrico durante el ayuno de 8 horas está formado exclusivamente por saliva y jugo gástrico; el pH de las secreciones estomacales fluctúa entre 1,5 y 2,22. La producción de saliva es de 1ml/Kg/h y la de ácido clorhídrico de 0,6 ml/Kg/h.
En estado de ayuno, el estómago segrega constantemente 5-15 ml/h de jugos gástricos equivalentes a 40-120 ml en 8 horas, superando ampliamente los límites mencionados como seguros para evitar la aspiración pulmonar. La utilización de goma de mascar aumenta las secreciones salivares y gástricas, por lo que se debe evitar el día de la cirugía. Lo expuesto pone en evidencia que durante el ayuno prolongado se generan las condiciones de contenido gástrico ( volumen y acidez) que precisamente tratamos de impedir.
Durante mucho tiempo, sólo se tuvo en cuenta la necesidad de evitar la neumonía por aspiración, sin tener presente el efecto metabólico del ayuno.
La dieta absoluta de 8 horas de ayuno origina alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas que favorecen el deterioro del paciente y prolongan su estancia hospitalaria , además de facilitar la aparición de hipotensión severa durante la inducción anestésica.
El consumo basal de glucosa en el ayuno es de 2 mg/Kg/min , de los que el cerebro consume aproximadamente la mitad. Significa que un paciente de 70 Kg consume 140 mg/min de glucosa, que es la cantidad producida por glucogenolisis hepática. El compromiso metabólico consistirá en : insulino resistencia, deshidratación e hipovolemia.
Fuente: Dra. Marcela Casais. http://es.scribd.com/doc/29129787/Pautas-Actuales-de-Ayuno-Preoperatorio
Nuevas recomendaciones para el ayuno preoperatorio y utilización de fármacos para reducir el riesgo de broncoaspiración.
En marzo de 2011 la revista Anesthesiology publica las actuales guías de ayuno preoperatorio basándose en grados de evidencia científica.
Estas recomendaciones se aplicaran a pacientes sanos programados para cirugía electiva. Deberían excluirse aquellos pacientes que se sometan a intervenciones urgentes o que presenten enfermedades coexistentes que no garanticen un normal vaciamiento gástrico o en la paciente embarazada.
A modo de resumen nos servirá este póster editado por el Royal College of Nursing de UK
Recomendaciones Ayuno Preoperatorio
Aplicable a todas las edades. No en paciente embarazada.
Llamamos líquidos claros a aquellos que no contienen proteínas ni grasas como el agua, las infusiones (té, café, mate) y zumos colados sin pulpa y sin leche. El vaciado de líquidos claros es pasivo, no necesita de la motilidad gástrica y se completa en menos de 60 minutos. Los líquidos claros tienen un efecto de lavado y arrastre del contenido gástrico (ácido clorhídrico y saliva) hacia el duodeno, disminuyendo su volumen y acidez
4 h:
Leche materna
6 h:
Leche de vaca,
Fórmula láctea infantil,
Comida ligera (pan o tostada o galleta o infusiones con o sin leche descremada o zumos con pulpa, gelatina, jalea..)
Comida sólida completa
Recomendaciones farmacológicas en el Preoperatorio
ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES
(Metoclopramida): No se recomienda su uso rutinario.
FíRMACOS QUE BLOQUEAN LA SECRECIÓN GíSTRICA
(Cimetidina, Famotidina, Ranitidina, Omeprazol, Lansoprazol): No se recomienda su uso rutinario.
FíRMACOS ANTIíCIDOS
( Citrato sódico, bicarbonato sódico, trisilicato de magnesio): No se recomienda su uso rutinario.
FíRMACOS ANTIEMÉTICOS
(Droperidol, ondansetron): No se recomienda su uso rutinario.
FíRMACOS ANTICOLINÉRGICOS
(Atropina, escopolamina, glicopirrolato): No se recomienda su uso rutinario.
MíšLTIPLES AGENTES
No se recomienda su uso rutinario.
Fármacos como opiáceos, agonistas beta, antidepresivos tricíclicos, nicotina … pueden retrasar el vaciado gástrico.
También debemos recordar que determinadas posiciones quirúrgicas como la de Trendelemburg, de litotricia, ginecológica y de nefrectomía pueden retrasar el vaciado gástrico. En los niños pequeños, también la posición de decúbito lateral izquierdo.
¿Bebidas con carbohidratos en el preoperatorio?
Henriksen et al demostraron que el catabolismo de los pacientes que reciben polisacáridos en el preoperatorio disminuye. Se evidencia por una menor inhibición de la glucógeno sintetasa , menor resistencia a la insulina y menor pérdida de la fuerza del cuádriceps. Estos beneficios se mantenían a la semana y al mes de la intervención. Nygren et al observaron que así se reduce en un 20% la estancia hospitalaria (1.2 días de promedio).
http://es.scribd.com/doc/29129787/Pautas-Actuales-de-Ayuno-Preoperatorio
Interesante revisión de la Dra. Casais. En especial el apartado que comenta este gráfico sobre la insulino resistencia.
No hay muchos estudios, que hayan investigado sobre la administración de una bebida con carbohidratos y L-glutamina, 2 h antes de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía y el volumen gástrico residual medido después de la inducción de la anestesia en colecistectomías laparoscópicas. Según los autores de este artículo resultó un método seguro.
http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/4993.pdf
Dra. Ana Abad Torrent (Adjunto de Anestesia Hospital de Viladecans-Barcelona)
Excelente revision y que bien socializarlo para unificar conceptos certeros.
Muchas gracias por tu comentario. Estoy de acuerdo contigo sobre la importancia de unificar criterios. Un fuerte abrazo.
Ana las recomendaciones que presentas son aplicables al paciente obeso mórbido?
Hola Daniel,
Estas recomendaciones no son aplicables al paciente obeso mórbido. De hecho, al principio del documento publicado en la revista Anesthesiology, queda claro cuál es la población que podrá seguir estas guías y cuál es el grupo de pacientes que quedaran excluidos de las mismas:
«<em>The intended patient population for these <strong>Guidelines is limited to healthy patients of all ages undergoing elective procedures.</strong> These Guidelines do not apply to patients who undergo procedures with no anesthesia or only local anesthesia when upper airway protective reflexes are not impaired, and when no risk factors for pulmonary aspiration are apparent. These Guidelines are also not intended for women in labor.T<strong>hese Guidelines may not apply to, or may need to be modified for (1) patients with coexisting diseases or conditions that can affect gastric emptying or fluid volume (e.g., pregnancy, obesity, diabetes, hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, ileus or bowel obstruction, emergency care, enteral tube feeding) and (2) patients in whom airway management might be difficul</strong>t. Anesthesiologists and other anesthesia providers should recognize that these conditions can increase the likelihood of regurgitation and pulmonary aspiration. Additional or alternative preventive strategies may be appropriate for such patients.</em>»
Un fuerte abrazo.
Muchas gracias Ana. Interesantísima revisión como siempre.
Saludos cordiales
Excelente el artículo y asi poder tener un cocepto mas claro y relevante sobre el ayuno en los pacientes programados para cirugia. Y felicitaciones.
Saludos desde Galápagos – Ecuador
Jannyna Herrera
una revision clara concisa. aunque en las ultimas guias de anestesiology son claros en decir que tipo de paciente son excluidos para estas recomendaciones
EXCELENTE APORTE.MUCHAS GRACIAS.SALUDOS DESDE SALTO.REPUBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY
Hola, que ayuno recomendas en la paciente embarazada sometida a cirugía no obstetrica y que fármacos son aceptables para ayudar al,vaciamiento gástrico y prevenir los vomitos?, muchas gracias
No es una pregunta fácil de contestar, teniendo en cuenta que se trata de una paciente con unas características fisiológicas especiales, con mayor riesgo de teratogénesis y que en ocasiones, se añade patología de base como obesidad, diabetes, HTA, etc.
Te recomendaría la lectura de las guías prácticas en la anestesia obstétrica publicado en el Anesthesiology 2007.
<a href="http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/practice-guidelines-for-obstetric-anesthesia.pdf" target="_blank" rel="nofollow">http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/practice-guidelines-for-obstetric-anesthesia.pdf</a>
Estos otros links son también muy interesantes:
<a href="http://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/Guidelines/Antacid%20prophylaxis/antacid_prophylaxis_royal_cornwall.pdf" rel="nofollow ugc">http://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/Guidelines/Antacid%20prophylaxis/antacid_prophylaxis_royal_cornwall.pdf</a>
<a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004943.pub4/pdf" rel="nofollow ugc">http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004943.pub4/pdf</a>
<a href="http://www.aagbi.org/sites/default/files/obstetric_anaesthetic_services_2013.pdf" rel="nofollow ugc">http://www.aagbi.org/sites/default/files/obstetric_anaesthetic_services_2013.pdf</a>
<a href="http://www.scielo.org.co/pdf/rca/v39n3/v39n3a07.pdf" rel="nofollow ugc">http://www.scielo.org.co/pdf/rca/v39n3/v39n3a07.pdf</a>
<a href="http://bja.oxfordjournals.org/content/107/suppl_1/i72.full.pdf+html" rel="nofollow ugc">http://bja.oxfordjournals.org/content/107/suppl_1/i72.full.pdf+html</a>
<a href="http://www.csahq.org/pdf/bulletin/trio_61_2.pdf" rel="nofollow ugc">http://www.csahq.org/pdf/bulletin/trio_61_2.pdf</a>
Muchas gracias por tu comentario
Me intereso los tiempos referente a los líquidos, lo considerare en las guías que estoy elaborando . gracias
¿Qué recomendación hay sobre la carga de glucosa implementada en el programa ERAS?
Teniendo en cuenta que el neumo no previene al 100% la microaspiración de contenido alimentario, ¿qué recomendación harías para un paciente intubado y sedado, con nutrición enteral? Debería guardarse el ayuno de 6 horas en caso de una cirugía abdominal? Gracias Ana
que recomendación hay en relación a los electrolitos