MC Muñoz Montero
Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid.
Dr Jane Harper, Dr Tim Cook, Dr Jairaj Rangasami. En NAP4. Report and findings of the 4th national audit project of the royal college of anaesthetists.
Cerca del 20% (36/184) de todos los incidentes relacionados con la vía aérea registrados por NAP4 tuvieron lugar en las unidades de cuidados críticos (UCI). El riesgo que presentan estos pacientes es mayor que el que presentan aquellos pacientes sometidos a una anestesia o que son atendidos en los servicios de urgencia: el 61% de los pacientes de UCI sufrieron daño neurológico o muerte, frente al 14% durante el procedimiento anestésico y el 33% en el área de urgencias.
Se identificaron fallos de intubación, intubación esofágica, desplazamiento del tubo traqueal o traqueotomía (especialmente en paciente obesos).
También se detectó retraso en la identificación del problema, en el que pudo contribuir la falta de uso de la capnografía. Y con relativa frecuencia se encontró dificultad de acceso al material y más incidentes en horas del día en el que no había intensivista experimentado.
Se evidenció que todas las técnicas de rescate (ventilación facial, dispositivos supraglóticos, acceso traqueal directo) fallaron con relativa frecuencia. Y se encontraron errores en el manejo de la vía aérea en todos los ámbitos: identificación de la situación, planificación y ejecución.
QUÉ ES LO QUE NOSOTROS SABEMOS REALMENTE
Factores relacionados con el paciente
El control de la vía aérea en el paciente crítico puede resultar a menudo difícil, aunque ésta sea fácil, por diversas razones: pre-oxigenación ineficiente (por alteraciones V/Q, falta de cooperación del paciente), el carácter urgente de la situación, las condiciones fisiológicas adversas del paciente crítico, la co-morbilidad asociada y/o la condición de estómago lleno de la mayoría de estos pacientes.
Una proporción importante de pacientes de UCI tienen una vía aérea vulnerable, bien sea por traumatismo, infección, quemaduras o como resultado de alguna intervención quirúrgica.
La extubación accidental ha sido reconocida como complicación del manejo de la vía aérea del paciente crítico, estimada entre 0,11““2,27 por cada 100 días de ventilación. Siendo los pacientes obesos mórbidos los que tienen mayor riesgo de desplazamiento del tubo. Y por último, la extubación está asociada con dificultades en la re-intubación en 2/3 de los pacientes. Factores relacionados con el material/equipoDos son los factores que se diferencian del material empleado en quirófano: el uso del capnógrafo y la disponibilidad de un carro de vía aérea difícil.
Factores relacionados con el personal
La disponibilidad de personal entrenado y experimentado en vía aérea no siempre esta garantizado en las unidades de cuidados críticos.
Factores relacionados con el medio
Generalmente la pobre iluminación, la posición del paciente o el acceso al mismo dificultan cualquier situación de riesgo.
Revisión de casos
La mayoría de los casos recogidos estaban relacionados con fallo de intubación, intubación esofágica, extubación accidental o hemorragia.Cabe destacar que el 46% de los eventos se produjeron fuera de la hora normal de trabajo.
Intubación esofágica no reconocida (4 casos)
En 4 pacientes se produjo intubación esofágica inadvertida, ocasionando la muerte en 2 casos y contribuyendo en un tercero.
En 2 casos, las intubaciones fueron inicialmente realizadas por residentes, y posteriormente se comprobó que eran vías aéreas sencillas. En un tercer caso se produjo el desplazamiento de la cánula de traqueotomía, con posterior intubación esofágica no reconocida y resucitación no exitosa. El último caso fue una parada cardiaca de una paciente obesa en la sala de TAC, tras varios intentos de laringoscopia con boggie, se realizó intubación esofágica inadvertida.
En ningún caso se comprobó la intubación con capnografía.
Fallo de intubación (10 casos)
En 10 casos no se pudo intubar o re-intubar al paciente en caso de extubación accidental. Produciéndose fallos en cuanto al reconocimiento de la dificultad de la vía aérea, fallo en la planificación cuando se reconocía el riesgo, y fallo en la disponibilidad del equipo cuando se elaboraba algún plan de actuación. También en algún caso, conociendo la dificultad de vía aérea, se demoro mucho la decisión, realizándose la intubación cuando la situación clínica del paciente estaba ya muy comprometida.
Cualquier técnica de rescate puede fallar, bien sea mascarilla facial, dispositivos supraglóticos, conllevando la necesidad de realizar una cricotiroidotomía. A pesar de que la cricotiroidotomía se encuentra en todos los algoritmos de rescate de vía aérea difícil en situaciones“ No intubable-No ventilable“ (NINV), en este grupo se produjo un alto porcentaje de fallos (3 de 5, un 60 %) o hubo complicaciones (enfisema) a pesar de establecerse la vía aérea en el paciente.
Extubación accidental (18 casos)
– Desplazamiento de la cánula de traqueotomía (14 casos). En la mitad de ellos se produjo muerte o daño neurológico.
– Desplazamiento del tubo endotraqueal (4 casos). 3 de estos pacientes eran obesos y uno presentaba dificultad a causa de un cáncer.
Esta complicación suele producirse durante el destete de los pacientes, en los que se disminuye la sedación y se producen con relativa frecuencia autoextubaciones, y con los movimientos o traslados de los pacientes.
Se pone de manifiesto que la falta de monitorización de la capnografía pudo retrasar el reconocimiento precoz de la extubación. Del mismo modo que la obesidad es un factor de riesgo, probablemente por ser demasiado cortas las cánulas para las características anatómicas de estos pacientes.
Al igual que en casos previos, se destaca la necesidad de establecer un plan de actuación para las extubaciones inadvertidas y/o fallos de intubación. Así como la necesidad de entrenamiento y formación continúa de los profesionales responsables.
Hemorragia (3 casos)
1 paciente obeso con antecedentes de púrpura trombocitopénica hemorrágica sufrió una hemorragia tras un intento de intubación asistido con guía.Otros 2 casos presentaron hemorragia tras traqueotomía quirúrgica y percutánea.
Problemas durante el traslado (3 casos)
En estos pacientes se produjeron eventos adversos durante el traslado desde o hacia UCI. Como resultado, en todos los casos conllevó la muerte o daño neurológico del paciente.
Otras causas (3 casos)
2 pacientes con stents traqueales previos (diversas causas, como fístula traqueo-esofágica secundaria a un cáncer, cáncer esofágico obstructivo, etc.), precisaron intubación por fallo respiratorio, produciéndose un desplazamiento del stent y muerte del paciente en ambos casos.
1 paciente en fase de recuperación de un síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), que había sido sometido a traqueotomía unas semanas antes, presentó estridor severo. La intubación no fue posible debido a una estenosis importante. Se realizó una cricotiroidotomía exitosa, realizándose una traqueotomía programada al día siguiente.
Todos y cada uno de los casos reflejan la complejidad de las dificultades de vía aérea que pueden ser encontradas en UCI.
Análisis numérico
De los 36 eventos que se produjeron en UCI: 18 pacientes murieron y 4 tuvieron daño neurológico significativo (en total 61%). 17 fueron pacientes obesos (47%) y 17 se produjeron fuera de la hora normal de trabajo (47%), en ambos casos un porcentaje mayor que en los servicios de emergencia o en anestesia.
Las causas o factores que contribuyeron más frecuentemente, estuvieron relacionadas con el paciente: obesidad, vía aérea difícil reconocida (25 pacientes, 69% de los casos). Seguido por errores o fallos de formación y entrenamiento (21 casos, 58%), criterio (18 casos, 50%), equipo y recursos (13, 36%), y comunicación (11, 31%).
También se identificaron factores positivos en 19 casos (54%): buena comunicación (13, 36%) y buena organización o plan estratégico (7 casos, 19%).
Discusión
Según los resultados obtenidos, los eventos adversos relacionados con la vía aérea en las unidades de cuidados intensivos suponen alrededor de la quinta parte de todos los eventos en estas unidades, lo que supone una proporción bastante elevada. Gracias al estudio se identifican dos situaciones fundamentales, que suponen un mayor riesgo: la obesidad y la patología oral.
Además cabe destacar que en UCI los eventos adversos producidos fuera de la hora normal de trabajo son mucho más frecuentes que los que se producen en el campo anestésico.
Los temas identificados por la revisión de los casos de UCI incluyen:
– Personal: presencia de personal junior, sin experiencia en el manejo de la vía aérea, como único personal médico responsable en UCI fuera de la hora normal de trabajo.
– Equipo adecuado: se ha identificado que existe menos material o recursos que en el área quirúrgica. Que no siempre se usan cuando está indicado y cuando se emplean tienen más índice de fracaso.
– Adecuada preparación: se necesita mayor anticipación y planificación en los casos difíciles.
· Identificar las posibles dificultades.
· Establecer una estrategia.
· Confirmar que haya el material necesario.
· Confirmar que personal experimentado está disponible.
· Comunicar el plan
– Correcta ubicación: se producen eventos adversos en los traslados desde o hacia UCI.
Se ha puesto de manifiesto que el fallo de rescate de la cricotiroidotomía es bastante frecuente en este contexto, así como problemas asociados a la realización de traqueotomía percutánea.
A pesar de que la capnografía tiene un uso extendido en el área quirúrgica y forma parte de los estándares básicos de monitorización, su uso en las unidades de cuidados intensivos aún no se ha establecido como monitorización esencial. NAP4 ha puesto de manifiesto que la ausencia de ésta monitorización básica podría haber contribuido a la muerte o daño cerebral severo en 17 casos, como resultado del fallo o retraso de reconocimiento del desplazamiento o fallo de intubación. Por tanto su uso de forma rutinaria y protocolizada podría evitar o reducir el número de muertes potencialmente evitables, que se ha estimado en un 77 %.
Puntos de aprendizaje y recomendaciones
Capnografía
No usar la capnografía durante la intubación y durante la ventilación puede llevar a muertes potencialmente evitables.
Recomendaciones
– El capnógrafo debería usarse en toda maniobra de intubación del paciente crítico.
– Debería monitorizarse la capnografía de forma continúa en todo paciente crítico intubado que precise ventilación asistida. A pesar de que el coste y las dificultades técnicas puedan ocasionar algún inconveniente, no deberían ser un impedimento para su implantación.
– Aprendizaje y entrenamiento del personal para interpretar y reconocer los trazados anormales de la capnografía.
Intubación
La intubación de un paciente crítico es siempre potencialmente peligrosa. NAP4 ha identificado situaciones de riesgo relacionadas con la inadecuada experiencia del personal o inadecuado manejo frente a situaciones difíciles.
Recomendaciones
– Deben desarrollarse checklist de cara a la intubación del paciente crítico, en cuanto a valoración del paciente, material, drogas y personal que participa.
Reconocimiento y puesta en marcha de un plan de actuación
Cuando no existe una adecuada identificación de una situación de riesgo y/o cuando no tiene lugar una adecuada puesta en marcha del plan de actuación, es entonces cuando pueden surgir las dificultades.
Recomendaciones
– Cada unidad de cuidados críticos debería tener algoritmos para el manejo de intubación, extubación y reincubación. Estos algoritmos deberían estar basados en la evidencia. Del mismo modo estas unidades deberían disponer de planes de actuación frente desplazamientos no advertidos del tubo endotraqueal, cánula de traqueotomía u obstrucción de la vía aérea.- Los pacientes con riesgo de eventos adversos relacionados con la vía aérea deben ser identificados.
– Realizar un plan de actuación concreto para estos pacientes, documentarlo y darlo a conocer por si se tuviera que llevar a cabo.
Desplazamiento del tubo
Se puede producir en cualquier momento. Suele ser más frecuente en pacientes obesos, traqueotomizados y durante los traslados o movilizaciones del paciente.
Obesidad
NAP4 ha identificado los pacientes obesos como grupo de potencial riesgo de eventos adversos en la vía aérea. Siendo el desplazamiento de la cánula de traqueotomía uno de los principales problemas. Según la tendencia actual de los cambios demográficos este problema puede ir en aumento en el futuro.
Recomendaciones
– Reconocimiento de los pacientes obesos de UCI como de potencial riesgo para eventos adversos en la vía aérea.
– Las Organizaciones responsables deben ponerse a trabajar sobre dos aspectos fundamentales en el material de traqueotomía: ¿podría mejorarse el diseño para reducir los desplazamientos?, ¿podría mejorarse el modo de fijación?
Material de vía aérea
Parece claro que algunas UCI no tienen un acceso adecuado al material de vía aérea difícil.
Recomendaciones
– Cada UCI debe disponer un carro de vía aérea difícil, que disponga del mismo material que los carros del área quirúrgica. El contenido de estos carros debe ser chequeado de forma regular, reemplazando el material necesario y documentarlo de forma apropiada
– Un fibrobroncoscopio debe estar disponible en UCI.
Cricotiroidotomía
Se identificó un alto porcentaje de fallo de esta técnica.
Recomendaciones
– Entrenamiento de forma regular en maniquíes para realizar cricotiroidotomía. Localizar de forma rutinaria la referencia anatómica en todo paciente crítico, y especialmente en el paciente obeso.
– Disponer del material y conocer la técnica. Estudiar el papel que los ultrasonidos podrían tener en éste área.
Traslado del paciente
Todo traslado de un paciente de UCI debe considerarse susceptible de riesgo.
Recomendaciones
– Previo al traslado del paciente, debe realizarse un checklist adecuado del material y del personal disponible, así como las habilidades del mismo.
Recursos humanos
Los eventos adversos relacionados con la vía aérea en UCI suelen ocurrir, de modo más frecuente respecto al área anestésica, fuera del horario normal de trabajo.
Recomendaciones
– El personal médico debe tener formación en el manejo básico de la vía aérea urgente. Así como intensivistas experimentados y formados en el manejo avanzado de la vía aérea fuera del horario normal de trabajo.
– En caso de no disponer en UCI de personal entrenado, se dispondrá de protocolos específicos de actuación que cuenten con la colaboración del servicio de anestesia.
Educación y entrenamiento
Es necesario conocer el material y las técnicas de manejo de vía aérea difícil.
Recomendaciones
– Todo intensivista debe tener un conocimiento básico de manejo de vía aérea, estar familiarizado con los algoritmos para manejar las posibles complicaciones de una vía aérea predecible, así como el uso y la interpretación de la capnografía.
– Deberían realizarse auditorias de forma regular para detectar los problemas en el manejo de la vía aérea o eventos críticos en el paciente de cuidados críticos.
MC Muñoz MonteroHospital Infanta Cristina. Parla. Madrid.
Buenos días.
Sería elegante cubrir el rostro o parte del rostro de los pacientes para ocultar su identidad, o al menos pedir permiso para publicar las fotos. Hoy en el trabajo buscando información sobre capnografía me he topado con una foto de mi padre (ya fallecido) en vuestra página. No hace falta que publiqueis el comentario ni que quitéis la foto, solo para que lo tengáis en cuenta en el futuro. Un saludo,
Néstor A.
Querido Néstor:
En nombre de los que hacemos AnestesiaR querría, en primer lugar, pedirte nuestras más sinceras disculpas por la falta de sensibilidad en el tratamiento de las imágenes de la entrada. Nada más lejos de nuestra intención que violar la intimidad de los pacientes y los sentimientos de familiares.
Actualmente AnestesiaR cuenta con políticas aprobadas internamente para que evitar que se publiquen imágenes que permitan identificar a pacientes independientemente de que hayan dado su consentimiento para utilizarse con fines científicos.
Vamos a analizar el caso para identificar y corregir inmediatamente los mecanismos que han fracasado y como bien solicitas en tu comentario que esto no vuelva a producirse.
Por ultimo quisieramos reiterar nuestras más sinceras disculpas y agradecerte que nos hayas hecho llegar tu preocupación.
Atentamente
Daniel Paz Martín
Director Ejecutivo de AnestesiaR
Muchas gracias Daniel.
Un saludo,
Néstor A.