¿Importa el aspecto fí­sico a la hora de intubar?

La evaluación de la ví­a aérea nos ayuda a predecir dificultades en la intubación. Entre los parámetros medidos, el Mallampati (MP) y la distancia tiromentoniana (DTM) son fundamentales, pero a pesar de ello, tienen una modesta sensibilidad de 30-60%, una especificidad de 60-80% y un valor predictivo positivo de 5-20% (1). El antecedente de intubación difí­cil sigue siendo el predictor más potente con un odds ratio estimado de 11.8 (2).

Aparte de estas mediciones existen otros factores como la apariencia facial, los antecedentes personales del paciente, la prevalencia de intubación difí­cil en nuestra población y la propia experiencia personal que modifican nuestras estimaciones.

Resumen

Connor y Segal realizan un estudio sobre una población de 80 pacientes varones cuyos datos de Mallampati, DTM, dificultad de intubación y fotografí­a de perfil y frente fueron recogidos y publicados anteriormente por los mismos en 2011 (3).

La mitad de los sujetos a estudio son fáciles de intubar y los 40 restantes difí­ciles de intubar, definiéndose la facilidad de intubación como aquella que se logra en un primer intento con Macintosh y pala nº 3 visualizando cuerdas vocales. La intubación difí­cil es definida en el estudio, como aquella que precisa más de un intento por un anestesista con más de un año de experiencia, un Cormack 3-4, cambio de dispositivo o de anestesista.

Se pregunta, mediante cuestionario por internet y sin lí­mite de tiempo, a 160 anestesistas (clasificados en residentes o adjuntos y por años de experiencia) la facilidad o dificultad de intubación de estos 80 pacientes. Se les pide dos valoraciones, una primera con el Mallampati y la DTM cómo únicos datos; y una segunda, añadiendo las fotografí­as y datos antropométricos (talla, peso e í­ndice masa corporal). (Fig. 1)

Fig. 1. A, Mallampati y DTM como única información. B, Fotografí­a añadida a datos de MP y DTM

Los autores pretenden demostrar con este estudio 4 hipótesis: (1) el Mallampati y la DTM permiten evaluar la ví­a aérea, (2) la visualización de las fotografí­as aumenta la calidad de la predicción, (3) esta mejora puede correlacionarse con parámetros medibles y (4) existe una tendencia a sobreestimar la dificultad de intubación.

Con los resultados de los cuestionarios los autores calculan la sensibilidad y especificidad de la primera y segunda valoración realizada por los 160 anestesistas, comprobando si existe mejorí­a tras la utilización de las fotografí­as. Desglosan los resultados por estamentos y años de experiencia, y por valores de MP y DTM (Mallampati <3 o ≥3 y DTM<3 dedos o ≥3 dedos).

Los resultados de sensibilidad y especificidad del uso conjunto del MP y DTM son del 29% y 82.9% respectivamente, con un grado de acierto de 56.6% (muy similares a los datos clásicos). La visualización de la fotografí­a del paciente incrementa la sensibilidad a un 43,4% de forma estadí­sticamente significativa, es decir, mejora la capacidad del anestesista de predecir correctamente una intubación difí­cil. Por subgrupos, esta mejorí­a se comprueba en pacientes con parámetros de intubación fácil con MP <3 (20% sin foto y 38% con foto) y DTM ≥ 3 (23% sin foto y 41% con foto). En el subgrupo de pacientes con parámetros de intubación difí­cil (MP ≥ 3 y DTM <3) la visualización de la fotografí­a incrementa fundamentalmente la especificidad (identificar a los fáciles de intubar).

Correlacionando estos resultados con medidas antropométricas realizadas por un programa informático (Eigenface) sobre las fotografí­as, se comprueba que los parámetros que más influyen a la hora de cambiar la valoración inicial son un ángulo mandí­bula-cuello bajo (“papada“) y una mandí­bula gruesa además de un í­ndice de masa corporal elevado que llevan a cambiar la estimación de fácil a difí­cil.

Finalmente existe una tendencia a sobreestimar la dificultad de la intubación, existen muchos más falsos positivos que negativos. Atribuyen esto al bajo coste de una excesiva preparación y al alto coste no económico que supone encontrar una inesperada intubación difí­cil.

Comentario

En nuestra práctica diaria todos hemos visto alguna vez un paciente que de un solo vistazo nos ha parecido difí­cil de intubar, sin evaluaciones previas de la ví­a aérea. Parece claro que aparte de los factores predictores de dificultad ya conocidos, existen otros no tan medibles. Este estudio intenta justamente eso, cuantificar y medir ese aspecto intuitivo de nuestra valoración que nos hace cambiar de opinión.

Actualmente existen muchos test de predicción basados en medidas obtenidas de la cara y cuello pero un gran avance serí­a estandarizar éstas según sexo, raza y edad , incorporarlas a una base de datos común y extraer datos más precisos que se relacionen con una intubación difí­cil. Esto darí­a forma al“ pálpito“ del anestesista experimentado que siempre acompaña la valoración de una ví­a aérea.

Las conclusiones del estudio indican que el ver al paciente añade información que nos resulta útil para afinar nuestra valoración mejorando la capacidad de predecir dificultades de intubación en ví­as aéreas que nos parecen fáciles. El coste emocional, legal y profesional de infravalorar una intubación difí­cil es muy alto, por lo que serí­a muy útil incorporar parámetros claramente medibles (y menos intuitivos) a nuestra evaluación preanestésica.

Bibliografí­a

1. Shiga T., et al. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103: 429-37. PubMed.

2. L´Hermitte J., et al. The simplified predictive intubation difficulty score: a new weighted score for difficult airway assessment. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 1003-9. PubMed.

3. Connor CW, Segal S. Accurate classification of difficult intubation by computerized facial analysis. Anesth Anal 2011; 112:84-93. PubMed.