Manejo de la Ví­a Aérea en Paciente con Absceso Periepiglótico

La epiglotitis aguda es una entidad clí­nica relacionada con posibles dificultades en el manejo de la ví­a aérea. Presentamos el caso de un paciente de 37 años que tras haber sufrido un cuadro respiratorio agudo de 15 dí­as de evolución con disfoní­a y estridor acudió al servicio de urgencias por dolor cervical anterior.
fotoMejí­a Arnaud R.A., Garcia Rueda A., Fraga Casáis G., Pérez De Isla C., Gonzalez Pérez L.
Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés

Introducción

La epiglotitis aguda es una  entidad clí­nica relacionada con posibles dificultades en el manejo de la ví­a aérea. Es más frecuente en niños, y cuando aparece en adultos suele estar en  relación con otro proceso infeccioso de la ví­a respiratoria superior.

Algunos estudios señalan que al menos una cuarta parte de los adultos que sufren una epiglotitis en algún momento requieren intervenir sobre la ví­a aérea para asegurar una correcta ventilación.

Presentamos el caso de  un paciente de 37 años que tras haber sufrido un cuadro respiratorio agudo de 15 dí­as de evolución con disfoní­a y estridor acudió al servicio de urgencias por dolor cervical anterior.

Tras ser valorado por el ORL y realizarse pruebas de imagen se objetivó la presencia de un gran absceso prelarí­ngeo que ocupaba todo el espacio periepiglótico llegando hasta tercio superior de mediastino con unas dimensiones de 13,2 x 3,3cm x 13cm.

En la orofaringe se observo asimetrí­a por engrosamiento de la cara lateral izquierda y del tejido adenoideo de la base de la lengua que oblitera la vallécula,  motivo por el que se decidió drenaje quirúrgico urgente.

TAC-3

En la exploración de la ví­a aérea se apreció una importante limitación para la flexo extensión del cuello, dificultad para la realización de la maniobra de sellick y una traqueotomí­a de urgencia en caso de que fuera necesario.

Ante la sospecha de posibles dificultades para ventilar al paciente por colapso de la ví­a aérea tras la inducción de anestesia general, se decidió realizar la intubación orotraqueal despierto con fibroscopio bajo sedación y anestesia local para mantener la ventilación espontánea.

Siguiendo el protocolo establecido en nuestro hospital para estos casos y de la Sociedad Madrileña de Anestesia para intubación con FBO en el paciente despierto, bajo anestesia local tópica (combinación Lidocaí­na en spray con cánula LMA-MADgic y catéter epidural a través del canal de trabajo del fibroscopio según técnica“ spray as you go“) más sedación con infusión TCI de Remifentanilo a bajas dosis (0-6-1,2 ng/ml) se procedió a IOT que al igual que la cirugí­a y posterior extubación, cursó sin complicaciones.

Comentario

El estridor es siempre un motivo de alarma en el manejo de la ví­a aérea. En estos casos,  siguiendo las recomendaciones del estudio NAP4, cuando se evidencian lesiones ocupantes de espacio en el cuello que puedan comprometer la permeabilidad de la ví­a aérea, es fundamental el repaso de las pruebas de imagen en conjunto con el cirujano para diseñar una estrategia de acercamiento a la misma que no ponga en peligro la seguridad del paciente, teniendo en cuenta siempre un plan de rescate.

Incluso si no disponemos de esa información, puede ser conveniente la realización de una nasoendoscopia previa para obtener información del grado de obstrucción de la ví­a aérea.

Nuestro objetivo debe ser garantizar la oxigenación, independientemente de la técnica o el dispositivo que vayamos a utilizar y por ello en muchos casos es imprescindible mantener la ventilación espontánea del paciente hasta asegurar su ví­a aérea.

Bibliografí­a

1.- Uptodate. Practice guidelines management of the Difficult Airway. February 2013, Anesthesiology V 118  No. 2; 251-70. (PubMed) (pdf) (epub)

2.- V. Pino Rivero, J.M. Pando Pinto, T. Mogollón Cano Cortes, E. Rejas Ugena, G. Trinidad Ramos, A. Blanco Huelva. Epiglotitis aguda en adultos. Nuestra casuí­stica en 11 años. Servicio de ORL Hospital infanta Cristina, Badajoz.Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 674-678. (PubMed)

3.- Salman R, Lateef M, Qazi SM, Rafiq S. Adult epiglottic Abcess: a case report. Indian Otolaryngology Head Neck Surg, 2011 jul; 63: 85-6.1. (PubMed) (pdf) (epub)

4. NAP4“‚Report and findings of the 4th national audit project of the royal college of anaesthetist. Major complications of airway management in the United Kingdom.  2011 March; 18. (web)

Rossel Alina Mejí­a Arnaud
Medico Residente de Anestesiologí­a. Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, Madrid
Antonio Garcia Rueda
FEA Anestesiologí­a. Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, Madrid
Gemma Fraga Casáis
FEA Anestesiologí­a. Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, Madrid
Carmen Pérez De Isla
FEA Anestesiologí­a. Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, Madrid
Luisa Gonzalez Pérez
Jefe de Servicio Anestesiologí­a. Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, Madrid
 
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