Nuevas Mascarillas Larí­ngeas, la 3ª generación.

En las últimas décadas se han ido incorporando al mercado multitud de Dispositivos Supraglóticos. Actualmente existen por lo menos 20 tipos Mascarillas Larí­ngeas desechables y no desechables. En esta revisión os presentamos cuatro de los últimos dispositivos que nos parecen más interesantes.

DSG 3G

En la última década del siglo XX aparecieron una gran cantidad de Dispositivos Supraglóticos (DSG), y actualmente existen por lo menos 20 tipos Mascarillas Larí­ngeas (ML) desechables y no desechables. En los últimos años han ido apareciendo en el mercado nuevos DSG que merece la pena mencionar. A continuación os comentamos 4 con un breve resumen de cada uno de ellos:

  1.  ML. Air-Q SP.
  2. ML. Baska Mask.
  3. ML. Ambu AuraGain.
  4. Totaltrak.

Introducción

La clasificación de DSG más didáctica y sencilla es, a nuestro juicio, la publicada por Timmemann en 2011 (1):

1ª Generación: tubos de ví­a aérea. Mascarilla Larí­ngea (ML) clásica, y todas las ML standard, Cobra, Cobra plus.

2ª Generación: incorporan caracterí­sticas de diseño especí­fico para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico y un mejor sellado. ML Proseal, ML Supreme, i-Gel, SLIPA.

Para intubación: permiten la intubación a su través. ML Fastrach y Air-Q.

Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para manejo de la ví­a aérea (VA) urgente y extrahospitalaria, para personal que no realizaba intubaciones diariamente. Combitube, Easy Tube, Tubo Larí­ngeo.

– Actualmente se está hablando de DSG de 3ª Generación, dispositivos que no presentan manguito para hinchar la cazoleta y mantienen la presión por sí­ mismas, ya que son“ autopresurizables“. En este grupo destacamos la ML Air-Q SP (selfpressure) y la ML Baska Mask.

El primer DSG fue la Mascarilla Larí­ngea (ML), introducida en 1988 en Reino Unido. Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglóticos para competir con ella. Entre los más recientemente aparecidos destacamos:

1.- Mascarilla Laringea Air-Q SP (selfpressure o autopresurizante)AIRQ SP

La Mascarilla Larí­ngea Air-Q (ILA, Cookgas L.L.C., St. Louis, MO), diseñada por el Dr. Cook, fue introducida en USA en 2004, como un dispositivo supraglótico, que permití­a la intubación a través de ella. En 2011 apareció la ML Air-Q SP (autopresurizante), desechable y que se puede usar como conducto para la intubación, igual que el resto de las mascarillas Air-Q.

La diferencia con la mascarilla Air-Q original es que no presenta ningún aparato de inflado, por ello no se puede hinchar, pero la presión en el manguito es auto-regulable, porque incorpora una amplia apertura en la unión del tubo de ví­a aérea y el manguito, permitiendo la comunicación entre ellos, para autopresurizar el manguito durante la ventilación con presión positiva, es decir, a medida que se eleva la presión en el tubo de la ví­a aérea durante la ventilación con presión positiva o la aplicación de PEEP, el manguito se presuriza de forma simultánea y en igual cantidad, lo cual mejora el sellado del manguito.

Presenta un sistema de autoinflado mediante el cual el manguito se infla con la ventilación con presión positiva y se desinfla durante la espiración hasta el nivel de la PEEP. Así­ se evita el paso extra de inflado del manguito tras la inserción y se elimina el problema de sobreinflado del manguito, además se consigue un sellado eficiente con baja presión.

Este aumento de la presión del manguito sólo ocurre durante la fase de presurización de la ventilación (introducción del aire al paciente); consiguiendo un sellado más seguro, eficiente y de baja presión.

AIR-Q sp sistema

La presión en el manguito varí­a sucesivamente entre la presión pico de la ví­a aérea (15-30 cm H2O). Esta bajada cí­clica de la presión en el manguito (presurarización pulsatil del manguito), reduce complicaciones como traumatismo en los nervios y mucosas (por la presión elevada constante con otras mascarillas). Se precisa una pequeña apertura bucal para su introducción desde 25mm para el nº 4,5 hasta 8 mm para el nº 0,5. La mascarilla Air-Q en general y este modelo en particular, se ablanda progresivamente ya que al asentarse en la hipofaringe del paciente se equilibra con la temperatura del mismo.

Este modelo se presenta en 2 versiones, con los siguientes tamaños (Tabla 1):

– Desechable en 6 tamaños (1,0, 1,5, 2,0, 2,5, 3,5 y 4,5).

– Reutilizable en 7 tamaños (0,5, 1,0, 1,5, 2,0, 3,5, 4,5).

Tabla 1. Tamaños de Air-Q SP.                 

Tamaño

Peso

Conector

0,5

< 4 Kg

Rosa

1

4-7 Kg

Azul claro

1,5

7-17 Kg

Verde

2

17-30 Kg

Naranja

2,5

30-50 Kg

Amarillo

3,5

50-70 Kg

Rojo

4,5

70-100 Kg

Morado

Además presenta un estilete de la propia casa para extraer la mascarilla y dejar el TET, con unos anillos horizontales que enganchan con firmeza el TET y una escotadura que permite al paciente respirar espontáneamente y no impide el paso del aire dentro del tubo endotraqueal durante la extracción de la mascarilla.

La inserción es similar a la descrita para la Air-Q.

Intubacion con AirQ

2.- Baska Mask

Baska MaskLa mascarilla larí­ngea Baska Mask es un dispositivo extraglótico para el manejo de la ví­a aérea, estéril, de un solo uso y fabricado en silicona por Logikal Health Products Pty. Ltd y distribuido en España y Portugal MBA Incorporado S.L (2,3).

Se trata de un DSG de 3ª generación que proporciona acceso independiente al tracto respiratorio y digestivo (canal de succión directo o posibilidad de paso de SNG). Al ser totalmente de silicona se adapta completamente a la anatomí­a del paciente y tiene una lengí¼eta para facilitar la inserción del dispositivo.

Presenta un manguito no hinchable, que se diferencia de los previos en que se continua con el canal central de ventilación, y está diseñado de manera que el manguito se“ autohincha“ a medida que aumenta la presión con la ventilación mecánica. Este método de autohinchado por ventilación permite altas presiones de sellado. Su porción dorsal está diseñada de manera que dirige las secreciones orofarí­ngeas a los canales laterales, que se pueden conectar a un sistema de aspiración.

Caracterí­sticas

– Totalmente atraumático y anatómico: al ser un dispositivo hecho totalmente de silicona, se adapta a cualquier tipo de anatomí­a y proporciona una mejor textura a la mucosa.

– Fácil de insertar: la lengí¼eta ayuda a sortear el arco palato-faringeo, dando la angulación necesaria a cada paciente sin necesidad de hiperextender el cuello.

– Evita la insuflación gástrica: el doble canal de drenaje evita la insuflación gástrica y permite establecer una corriente de aire que previene la aspiración

– 2 opciones de drenaje gástrico: dispone de 2 canales gástricos y 1 accesorio para succión. Se puede utilizar únicamente el canal de succión (con la toma de aire abierta) o pasar una SNG (hasta 18 french).

– Adaptación fisiológica del inflado del manguito: el diafragma suave del manguito se infla de manera fisiológica durante la fase inspiratoria de la ventilación, y se retrae a los niveles atmosféricos durante la espiración pasiva. Se evitan así­ posibles daños a consecuencia de un sobre inflado del manguito y permitiendo altas presiones de sellado.

– Apertura avanzada de la ví­a aérea que proporciona una permeabilidad superior de sellado y una mayor protección contra el desbordamiento gástrico.

– El dispositivo no lleva ningún componente metálico (100% silicona).

– Bloque antimordedura a lo largo de todo el tubo de la ví­a aérea.

Instrucciones de uso

1.- Tapar la apertura del conector de la ví­a aérea con un dedo, sosteniendo la cabeza de la mascarilla con la otra mano y colocando un dedo sobre la apertura de la ví­a aérea para su sellado. Presionar durante 5 segundos para confirmar que no haya fuga en el dispositivo. No utilizar si se detecta fuga.

2.- Lubricar abundantemente toda la mascarilla con lubricante soluble en agua.

3.- Con la cabeza y cuello en posición neutral y la boca abierta, sujetar la parte proximal más firme de la mascarilla entre el pulgar y dos dedos, y empujar la mascarilla más allá de los dientes frontales hacia el paladar duro, evitando la lengua.

4.- Si es necesario, tirar de la lengí¼eta suavemente para ayudar a sortear la curva palato-farí­ngea. Soltar la pestaña tan pronto como la punta de la máscara haya pasado la curvatura palato-farí­ngea.

5.- Asegúrese de que la mascarilla haya avanzado lo suficiente hasta notar la resistencia. En esta posición, la punta de la mascarilla se acopla en la parte superior del extremo del esófago. Comprobar que la ví­a aérea este despejada, ya sea por ob-servación si el paciente está respirando espontáneamente, o mediante una suave ventilación si el paciente está en apnea. Retirar la mascarilla muy lentamente, 3-5 mm., hasta obtener una ví­a aérea despejada. En este punto, fijar la mascarilla.

6.- Si se prevé una regurgitación o existe un alto riesgo, la succión debe de estar conectada al puerto de succión del dispositivo antes de la inserción y dejarlo funcionando continuamente hasta que la mascarilla este correctamente colocada. La succión debe de estar funcionando de forma continua durante la retirada del dispositivo al final del procedimiento. Durante el procedimiento la succión puede aplicarse de forma intermitente, según sea necesario, para eliminar cualquier lí­quido o secreciones. El mantenimiento de aspiración continua durante todo el procedimiento no es recomendable, ya que podrí­a predisponer de dolor de garganta postoperatorio por la acción de secado del flujo de aire.

7.- La toma de aire debe permanecer abierta en todo momento.

Tabla 2. Tamaños disponibles Baska Mask.

Tamaño

Color del conector

1

Púrpura

1,5

Naranja

2

Azul oscuro

2,5

Blanco

3

Verde

4

Amarillo

5

Rojo

6

Azul

3.- ML Ambu AuraGainAura-Gain

La ML AuraGain es una nueva mascarilla que presenta un acceso gástrico, permite intubar a su través y se acompaña de una curvatura anatómica lo que facilita su inserción.

Descripción

Presenta las siguientes caracterí­sticas:

– Manguito que garantiza unas altas presiones de sellado (hasta 40 cm. H2O)

– Canal gástrico integrado en la mascarilla.

– Bloque mordedor, evitando oclusiones ante mordidas del paciente y con marcas de profundidad para ayudar a un posicionamiento correcto.

– Balón piloto muestra la talla y proporciona una indicación táctil del grado de inflado (Tabla 3).

– Marcas de navegación para uso de FBO o VD.

– Permite la intubación a su través asistido por un Videoscopio como el Ambu aScope u otro Fibrobroncoscopio (FBO).

– Se puede usar para Resonancia Magnética

– Sin FTalato y fabricado con PVC, libre de latex.

– Es una mascarilla desechable.

Inserción

1.- Preparación:

– Antes de la inserción, se recomienda desinflar completamente el manguito, de modo que esté plano y sin arrugas.

– Los estudios muestran que la inserción con el manguito desinflado o parcialmente inflado es igualmente eficaz en manos expertas.

– Debe aplicarse un lubricante acuoso estéril a la superficie posterior del manguito para facilitar la inserción (no se recomienda anestesia local).

– La cabeza del paciente debe estar en posición extendida con flexión del cuello en la posición de olfateo.

2.- Técnica de inserción y colocación:

– El tubo de la ví­a respiratoria se sostiene como una flauta, con 3 dedos colocados sobre la parte plana del protector del conector y el pulgar en la lí­nea vertical sobre el protector del conector, que tiene una orientación anterior hacia la nariz del pa-ciente. Se debe colocar la otra mano bajo la cabeza del paciente.

– A continuación, insertar la punta del manguito presionando hacia arriba contra la bóveda del paladar y aplanar el manguito contra el paladar. Mirar cuidadosamente dentro de la boca para verificar que la punta del manguito está correctamente aplanada contra el paladar antes de continuar; y empujar suavemente la mandí­bula hacia atrás con el dedo corazón para abrir la boca más.

– Cuando la punta del manguito está correctamente colocada en la abertura de la boca, continuar el movimiento haciendo girar la mascarilla hacia adentro con un movimiento circular, presionando los contornos de la bóveda y el velo del paladar.

– A continuación, hacer avanzar la mascarilla dentro de la hipofaringe hasta que se note una resistencia clara. El movimiento de colocación debe ser suave.

Tabla 3. Tamaños de ML Ambu Auragain.

Peso

Volumen de inflado máx.

TET máx.

Sonda gástrica máx.

3

30-50 kg

20 ml.

6,5

14 Fr

4

50-70 kg

30 ml.

7,5

14 Fr

5

70-100 kg

40 ml.

8

14 Fr

4.- TOTALTRACK

TOTALTRACKEste dispositivo, diseñado por el Dr. Pedro Acha, cuyo diseño previo fue el Airtraq, podrí­a definirse como un DSG desechable de 3ª generación que permite la intubación a su través, con una visión directa y una ventilación continua desde que el que el dispositivo es introducido en la boca del paciente, añadiendo la posibilidad de intubación mientras se mantiene la ventilación. O, justamente por estas caracterí­sticas, como un videolaringoscopio de 3ª generación que permite ventilar mientras se realiza la intubación.

Presenta 2 partes diferenciadas:

1.- Desechable:

– Baterí­a para la videocámara.

– Mascarilla para sellar la glotis.

– Canal para el TET.

– Tubo de aspiración gástrica.

– Tubo de aspiración de las secreciones internas de la mascarilla.

– Exoesqueleto rí­gido.

2.- Reutilizable:

– Microcámara con luz y sistema antiempañamiento.

– Monitor de 2,5“ para visualización de la glotis.

– Una ranura para tarjeta SD.

– Salida de ví­deo analógico para conectar con una pantalla externa.

Inserción

A continuación os dejamos un video demostrativo de la intubación cortesí­a de Fibroanestesia.

intubacion con TOTALTRACK

Bibliografí­a

1.- A Timmemann. Supraglottic airways in difficult airway management: successes, failures, use and misuse. Anaesthesia 2011; 66 (suppl 2): 45-56. (PubMed) (pdf)

2.- Tom van Zundert, Stephen Gatt. The Baska Mask® -A new concept in Self-sealing membrane cuff extraglottic airway devices, using a sump and two gastric drains: A critical evaluation. Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care. Year: 2012, Volume: 2, Issue: 1, Page: 23-30. (pdf)

3.- Alexiev V1, Salim A, Kevin LG, Laffey JG. An observational study of the Baska® mask: a novel supraglottic airway. Anaesthesia. 2012 Jun;67(6):640-5. doi: 10.1111/j.1365-2044.2012.07140.x. PMID: 22563956. (PubMed) (pdf)

Martí­nez Hurtado, E. *, Mariscal Flores, M.L. **, Engel Espinosa, W. **, Sánchez Merchante, M. ***
* Hospital Universitario Infanta Leonor, ** Hospital Universitario Getafe, *** Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
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