Rehabilitación Multimodal

La Rehabilitación Multimodal o FastTrack Colorrectal consiste en la aplicación de un conjunto de medidas perioperatorias a los pacientes sometidos a cirugí­a colorrectal, encaminadas a disminuir el estrés secundario a la agresión quirúrgica y conseguir una mejor y más pronta recuperación del paciente. Estamos realizando un estudio sobre práctica habitual de los anestesiólogos, cirujanos y otros especialistas en programas de cirugí­a FastTrack. Para ello se ha realizado este cuestionario anónimo.
fastrack pRipollés Melchor, J *, Longás Vailén, J **, Casans Frances, R **, Abad Gurumeta, A ***, Suarez de la Rica, A ***, Calvo Vecino, JM *.
* Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
** Hospital Clí­nico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
*** Hospital Universitario La Paz, Madrid

La Rehabilitación Multimodal o FastTrack Colorrectal consiste en la aplicación de un conjunto de medidas perioperatorias a los pacientes sometidos a cirugí­a colorrectal, encaminadas a disminuir el estrés secundario a la agresión quirúrgica y conseguir una mejor y más pronta recuperación del paciente. El concepto de FastTrack fue promovido por el Profesor Kehlet en el año 2.002, desde la Universidad de Huidover, en Dinamarca.

Muchas de estas medidas se enfrentan a las verdades absolutas que hasta ahora hemos manejado en el cuidado de este grupo de pacientes y que se basan más en la tradición que en la evidencia cientí­fica. La implantación de este tipo de protocolos requiere la participación multidisciplinar de anestesiólogos, cirujanos, enfermerí­a, y su utilización no está suficientemente extendida, por lo que puede costar cambiar de mentalidad y adoptar nuevos hábitos (1). Sin embargo, la adopción de protocolos de FastTrack suponen una revolución en el ámbito quirúrgico, como en su dí­a lo fue la aparición de la laparoscopia (2).

Los estudios que se han realizado se centran en la adopción de un paquete de medidas que conforman el protocolo. Por ello, en los 6 estudios aleatorizados realizados hay cierta variabilidad, ya que ninguno adopta todas las medidas sugeridas (3-9). Pero en lo que sí­ que existe suficiente consenso es en que la implantación de estos protocolos son beneficiosos para los pacientes, como demuestran 2 recientes metaanálisis (10,11), y que el beneficio de los mismos está directamente relacionado con el cumplimiento de estos en todas sus fases (12).fastrack2 p

Los protocolos de FastTrack para cirugí­a colorectal proponen más de 20 componentes para optimizar la recuperación postoperatoria y minimizar la estancia hospitalaria.

Elementos clave en FastTrack colorectal:

– Preparación del protocolo y consenso.

– Evitar preparación intestinal.

– Evitar el ayuno prolongado.

– Carga preoperatoria con bebidas carbohidratadas.

– No premedicación.

– Prevención de tromboembolismos.

– Profilaxis antibiótica.

– Evitar sonda nasogástrica.

– Prevención activa de la hipotermia.

– Oxigenación perioperatoria a alta concentración.

– Anestesia Epidural torácica.

– Uso de fármacos anestésicos de corta acción.

– Restricción hí­drica. Fluidoterapia guiada por objetivo.

– Incisiones pequeñas.

– Evitar el uso de drenajes.

– Prevención de náuseas y vómitos.

– Uso de analgésicos no opioides.

– Movilización precoz estandarizada.

– Estimulación de la función intestinal.

– Retirada precoz de catéteres y drenajes.

– Inicio precoz de tolerancia oral.

Por otra parte, los programas FastTrack se basan en 4 principios de trabajo:

1.- Todos los pacientes que participan en el protocolo han de iniciarlo desde el preoperatorio, lo cual les permite recuperarse antes de la cirugí­a, del postoperatorio, reduciendo al máximo el estrés fí­sico y psicológico.

2.- La preparación previa del paciente es fundamental y asegura que éste se encuentre en las mejores condiciones posibles, identificando los riesgos personales en el preoperatorio.

3.- El tratamiento es integral, e incluye medidas pre, intra y postoperatorias en las que se actúa de forma activa.

4.- Los pacientes tienen un papel activo, y deben tomar responsabilidad para mejorar su recuperación.

Fast Track

La implantación y cumplimiento de protocolos de este tipo da lugar a una disminución en la estancia hospitalaria, lo que potencialmente implica una posible disminución en las listas de espera quirúrgica. También da lugar a una disminución en las complicaciones y de las infecciones nosocomiales, a una mejora en la experiencia del paciente en cuanto a la estancia hospitalaria y también de la calidad asistencial y la innovación y puesta al dí­a de los profesionales participantes.

En los lugares donde se ha implantado se ha conseguido mejorar la experiencia del paciente, lograr formar grupos de trabajo multidisciplinar y objetivos clí­nicos positivos.

Los que estamos implicados en este proyecto estamos realizando un estudio sobre la práctica clí­nica habitual de los anestesiólogos, cirujanos y otros especialistas en programas de cirugí­a FastTrack. Para ello en breve publicaremos un cuestionario anónimo que se publicará en diversas webs cientí­ficas de prestigio, incluí­do por supuesto en AnetesiaR. Agradecemos de antemano vuestra colaboración.

Bibliografí­a

1.- Roig JV, Rodriguez Carrillo R, Garcia Armengol J, Villalba FL, Salvador A, Sancho C, et-al. Rehabilitación multimodal en cirugí­a colorrectal. Sobre la resistencia al cambio en cirugí­a y las demandas de la sociedad. Cir Esp. 2007;81:207-15. (PubMed) (en web) (pdf)

2.- Slim K. Fast-track surgery: the next revolution in surgical care following laparoscopy. Colorectal Dis. 2011; 13:478-80. (PubMed)

3.- Anderson AD, McNaught CE, MacFie J et al (2003) Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg 90:1497““1504. (PubMed)

4.- Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ et al (2003) Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum 46:851““859. (PubMed)

5.- Gatt M, Anderson AD, Reddy BS et al (2005) Randomized clinical trial of multimodal optimization of surgical care in patients undergoing major colonic resection. Br J Surg 92:1354““ 1362. (PubMed)

6.- Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth N et al (2007) A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg 245:867““872. (PubMed) (pdf) (epub)

7.- Muller S, Zalunardo MP, Hubner M et al (2009) A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonicsurgery. Gastroenterology 136:842““847. (PubMed)

8.- Serclova´ Z, Dytrych P, Marvan J et al (2009) Fast-track in open intestinal surgery: prospective randomized study. ClinNutr 28: 618““624. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

9.- Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F et al (2011) Fasttrack surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev CD007635. (PubMed)

10.- Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH et al (2010) The enhanced recovery after surgery (ERAS) path way for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. ClinNutr 29:434““440. (PubMed)

11.- Adamina M, Kehlet H, Tomlinson GA et al (2011) Enhanced recovery path ways optimize health outcomes and resource utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery. Surgery 149:830““840. (PubMed)

12.- Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A (2011) Enhanced Recovery After Surgery Study Group: adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. ArchSurg 146:571““577. (PubMed) (pdf)

Javier Ripollés Melchor
Servicio Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. 
Javier Longás Vailén.
Servicio Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
HCU Lozano Blesa Zaragoza
Rubén Casans Frances
Servicio Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
HCU Lozano Blesa Zaragoza.
Alfredo Abad Gurumeta
Servicio Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Hospital Universitario La Paz, Madrid .
Alejandro Suarez de la Rica
Servicio Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
José Marí­a Calvo Vecino
Servicio Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
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