Presentamos el primer artículo que publicamos en la sección Toma La Alternativa.
El objetivo de esta sección es promover la experiencia en Metodología de la Investigación entre nuestros lectores.
Los autores nos han enviado este manuscrito que ha sido revisado por nuestro Consejo de Redacción. A continuación os mostramos el artículo original, junto con las aportaciones sobre el método, la redacción y las posibles mejoras en el estudio propuestas por el Consejo de Redacción.
Nos interesa que participes en el proceso de aprendizaje con tu experiencia e ideas. A partir de este momento, se abre un periodo de 30 días para realizar aportaciones siempre constructivas en forma de comentarios a la entrada (los comentarios deberán ir firmados con nombre, dos apellidos y centro de trabajo). Tras la discusión será publicado en la ReAR con aquellas críticas que el Comité de Redacción considere más relevantes.
Desde el Consejo de Redacción de AnestesiaR queremos agradecer publicamente el ejercicio de transparencia y generosidad de los autores y su contribución a la promoción de la experiencia en Metodología de la Investigación entre nuestros lectores.
Revisión por parte del consejo de redacción
Autores: Anna Abad (Coordinadora de Anestesia Total Intravenosa, Subdirectora de la Revista Electrónica de AnestesiaR), Daniel Paz (Director Ejecutivo de AnestesiaR)
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Artículo Original a revisar
Título
Factores asociados al régimen de dosificación de remifentanilo y propofol en perfusión continúa para la sedación de colonoscopias electivas.
Autores: Unai Ortega Mera, Luis Antonio Tena Tudanca, Miren Zuriñe Lauzirika Jauregui, Oscar Gonzalez Larrocha
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Galdakao-Usansolo
Introducción
El incremento en la concienciación de la detección y tratamiento precoz del cáncer colorrectal ha aumentado la demanda de colonoscopias en la última década. El cáncer colorrectal es el de más prevalencia en España con una incidencia superior a los 200.000 casos/año*1.
Realizar la colonoscopia bajo sedación libera de dolor y ansiedad al paciente *2. Tanto la Sociedad Americana de Gastroenterología como de Anestesiología han promulgado guías de actuación en las endoscopias. La“ sedación consciente“ es considerada como la mejor para la endoscopia digestiva, proporcionando confort, amnesia, mantenimiento de las funciones cardiorrespiratorias espontáneas y contacto verbal continuo con el paciente*3.
Los agentes hipnóticos y analgésicos son necesarios debido al dolor y reacciones vasovagales asociadas al procedimiento *4.El agente ideal para la colonoscopia debería ser de inicio rápido, efectivo durante el proceso y de recuperación rápida con mínimos efectos secundarios.
El propofol es buen hipnótico, se asocia a un inicio y recuperación rápida y tiene alto grado de satisfacción por parte de los pacientes *5-8, pero requiere de dosis altas para obtener condiciones óptimas durante la exploración y esto puede producir hipotensión, depresión respiratoria y pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea. Asimismo, carece de efectos analgésicos *9. Por ello, existen limitaciones en su uso de manera única.
La utilización de un hipnótico junto con un opioide de acción ultrarrápida, como el remifentanilo, parece la combinación más apropiada. Esta asociación reduce el número de complicaciones cardíacas y de la movilización de la cadera facilitando así la exploración al endoscopista.*10-12. El uso de remifentanilo junto con propofol presenta un efecto sinérgico reduciendo mucho la necesidad de ambos fármacos evitando así los posibles efectos secundarios de sobredosifiación*13. Pero esta asociación, potencia de manera significativa la apnea, además de la posibilidad de aparición de rigidez torácica en caso de usar dosis altas de remifentanilo o dosis bolo *14. Por todo ello, el uso de ambos fármacos requiere de la presencia de un anestesista con experiencia en su uso junto con las condiciones apropiadas de monitorización del paciente, medicación y material dispuesto por sí fuera necesaria la intubación del paciente.
El objetivo de este estudio es el de conocer los factores asociados a la necesidad de diferentes dosis de sedoanalgesia basada en propofol y remifentanilo para obtener un grado de sedación Ramsay 3 durante la realización de la colonoscopia.
Revisión
La introducción podría resultar confusa para el lector:
Por un lado comentan que la asociación de propofol y remifentanil reduce las complicaciones cardíacas, permite disminuir las dosis de ambos fármacos por efecto sinérgico y, por tanto, disminuyen los efectos secundarios por sobredosificación. Por otro lado se pone de manifiesto las complicaciones respiratorias de apnea, rigidez torácica por dosis altas de remifentanilo o su administración en bolus. El autor puede confundir al lector con los beneficios que ahora resultan riesgos debido a su mayor parte por sobredosificación, que por otro lado se reducían por el efecto sinérgico.
La práctica de bolus con remifentanil no es aconsejable en ningún caso.
Metodología
Después de ser aprobado por el comité de ética del hospital de Galdakao-Usansolo y haber firmado el consentimiento informado correspondiente, en el periodo comprendido entre septiembre del 2013 a enero del 2014, 244 pacientes consecutivos, no premedicados, ASA I ““ IV, con edades entre 18-75 años, y programados para una colonoscopia electiva, fueron incluidos en este estudio de cohortes y prospectivo.
El tamaño muestral fue determinado tras realizar una revisión bibliográfica previa de la sedación asociada a propofol y remifentanilo y considerando estadísticamente significativo un valor p < 0,05.
Los pacientes fueron seguidos desde su ingreso para la realización la colonoscopia hasta el momento del alta tras pasar por la sala de recuperación.
Los criterios de exclusión fueron alergia a los medicamentos utilizados en el estudio, historia de abuso o uso crónico de opioides, lactancia y/o gestación, epilepsia o uso de medicamentos que alterasen el sistema nervioso central.
Previo al procedimiento, todos los pacientes fueron monitorizados mediante ECG, pulsioximetria, tensión arterial no invasiva y ETCO2. Una vía periférica era canalizada y se comenzaba con la infusión de suero salino 0.9% en la sala de recepción.
En sala de exploraciones, se instauró sedación mediante Propofol 1% (FreseniusKabi, Uppsala, Sweden) en TCI según modelo farmacocinético Marsh a una concentración plasmática de 1.5-2 μgr ml-1 , en bomba Alaris® PK SyringePump (with Compatible Pre-filledsyringe) (CareFusion UK 305 Ltd, TheCrescent, JaysClose, Basingstoke, Hampshire,RG22 4BS, UK) junto con Remifentanilo (UltivaGlaxo Smith Kline, Bélgica) el cual era preparado a una concentración 5μgr.ml-1 y administrado a 0.1 μgr.kgr-1min-1en infusión continua a todos los pacientes. El objetivo era conseguir un grado de Ramsay entre 3, modificando dichos ritmos de perfusión cuando era necesario.
Se administraba oxigenación complementaria mediante Ventimask al 31-35%.
La colonoscopia era realizada por el servicio de gastroenterología de nuestro hospital usando Colonoscopios CF-Q 166L y óptica Olympus videoprocesaderaera II.
Durante cada procedimiento se recogieron datos sociodemográficos (edad y sexo), clínicos (peso, altura, ASA, IMC), tiempos (hasta la intubación de la válvula ileocecal y total del estudio), dosificación de propofol y remifentanilo para cada uno de los periodos. Se recogieron datos técnicos de la colonoscopia (cambio de postura y/o necesidad de compresión abdominal, realización de polipéctomia y/o biopsia). Por último, se registró la presencia de complicaciones respiratorias y/o cardiacas.
La complicación cardíaca se definió como la presencia de hipotensión (PAM< 30% respecto a su basal) o hipertensión (PAM > 30% respecto a su basal), arritmia o presencia de clínica sugestiva de cardiopatía isquémica definida como dolor torácico con irradiación a extremidad izquierda, ambas extremidades o cuello asociado o no a cuadro vagal.
La complicación respiratoria se definió como la caída de la saturación por debajo del 90% y la necesidad de la actuación por parte del anestesiólogo en el manejo de la vía aérea. En este escenario la perfusión de sedación era parada hasta la recuperación de la saturación por encima de 95%.
Durante el procedimiento si el paciente presentaba un Ramsay mayor a 3 se reducía a la mitad la dosis de infusión de propofol y remifentanilo hasta que el anestesista confirmaba la recuperación de la sedación objetivo
Análisis estadístico
Se hizo un análisis descriptivo de los datos: medias y desviaciones estándares para variables continúas. Frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Las variables resultado del estudio fueron las dosis de remifentanilo y propofol tanto hasta la válvula ileocecal así como hasta el estudio completo.
Para medir asociaciones de las variables del estudio con los ritmos de infusión de nuestro régimen de sedación basado en propofol y remifentanilo para obtener el grado de sedación de Ramsay 3 se realizó un análisis univariante mediante la prueba no paramétrica de Wilcoxon o Kruskall-Wallis para muestras independientes.
Finalmente se desarrolló un modelo multivariante para determinar los factores predictores de las distintas concentraciones de propofol y remifentanilo, para nuestra sedación objetivo. Para ello, se utilizaron los modelos lineales generales considerando como variables dependientes las distintas concentraciones de los fármacos evaluados y como variables independientes aquellos cuyo valor fuera < 0.20 en el análisis univarante.
Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SAS v 9.2 y se asumió significación estadística cuando p < 0.05.
Revisión
En líneas generales, se contempla una aplicabilidad práctica basada en farmacocinética básica que el equipo de evaluación de la revista ha considerado que no resulta novedoso y en cualquier caso, se echa de menos una metodología más elaborada:
No utiliza ningún monitor de profundidad de hipnosis que establezca con mayor precisión los límites deseables y de seguridad para modificar las dosis de propofol.
No propone ningún monitor o método que valore de forma más objetiva la analgesia y en consecuencia, las dosis de remifentanil. En su defecto, se opta por reducir globalmente las dosis a la mitad. Quizá no sería preciso en todos los casos.
No queda claro si se utilizan sistemas TCI para proprofol y remifentanil, o si por el contrario se administra Propofol en TCI y Remifentanil mediante sistemas manuales convencionales. La dilución de remifentanil se interpreta que es de 50 mcg/ml en lugar de 5mcg/ml.
El modelo de Marsh en Concentración plasmática (Cp) siempre entrega mayores dosis de propofol que el modelo de Schnider en Concentración efecto (Ce). Éste último está mejor preparado para trabajar en pacientes ancianos y de mayor riesgo anestésico.
Se desconoce si el digestólogo que realizaba la prueba era siempre el mismo y si tenía experiencia. Es un tema importante a la hora de valorar resultados, complicaciones y dosis.
Se da entender que se mezcla la colonoscopia diagnóstica y terapéutica. Los tiempos no van a ser equiparables y a efectos de dosis tampoco.
Aunque la Escala de Ramsay es conocida, debería reproducirse en el texto o al menos, introducir una referencia bibliográfica.
Resultados
Un total de 244 pacientes tomaron parte en el estudio sin producirse ninguna pérdida. Las características sociodemográficas, clínicas, tiempos de colonoscopía y características técnicas de la colonoscopia se recogen en la tabla 1 y 2. (Ver tabla 1)
La dosis media de propofol hasta válvula ileocecal fue de 6,52 mg Kg -1h -1con sd+/-3.48 y la dosis media de la exploración completa fue del 4,182 mg Kg -1h -1 con sd +/- 2,27. Respecto al Remifentanilo, la dosis media hasta la válvula ileocecal fue de 0,111μgr kgr-1min-1sd +/- 0.050 y la dosis total media fue de 0,083μgr kgr-1min-1sd +/- 0,037.
Las complicaciones respiratorias se presentaron en un 13% de los pacientes y las complicaciones cardíacas un 4.5%. (Ver tabla 2)
Tabla 2: Datos Anestésicos y técnicos de la prueba.
El estudio se completó en el 94% de los casos. En los casos que no se pudo completar, fue por no haber paso por neoplasia obstructiva y en ningún caso por indicación del anestesiólogo.
Se realizó inicialmente un análisis univariante con el fin de determinar los posibles factores predictores de las concentraciones de propofol y remifentanilo para la obtención del grado de sedación objetivo. (Ver tabla 3)
En lo que se refiere a las dosis media de propofol para el estudio completo, se observó que el sexo, IMC, edad y ASA son factores asociados a la sedación objetivo. Así, los varones, con IMC elevados, de mayor edad y ASA elevado requirieron menores dosis de propofol (p < 0.001)
Respecto al remifentanilo también para la colonoscopia completa, se observó que el IMC, edad y ASA, son factores asociados a nuestra sedación objetivo. Respecto a las complicaciones cardíacas se observa que también es un factor asociado a dicho objetivo, pero sólo presenta significancia estadística en la primera parte de la colonoscopia, hasta la llegada a la válvula ileocecal.
No hemos observado ninguna asociación entre los cambios de postura, compresión abdominal, realización de polipéctomia y/o biopsia con la sedación basada en propofol y remifentanilo.
Posteriormente en el análisis multivariante, se observó la asociación existente entre el propofol y remifentanilo viendo cómo, los pacientes que mayor necesidad de propofol precisa, presentan mayores dosis de remifentanilo. Asimismo, se confirmó que para predecir la dosis de propofol total requerida para la prueba, las mujeres con IMC bajo, ASA I y jóvenes requieren mayor dosis. Respecto al remifentanilo, sólo se confirmó que los pacientes de mayor edad presentan necesidades menores (p< 0.001) (ver tabla 4).
Discusión
La colonoscopia es un procedimiento doloroso e incómodo para muchos pacientes. Opioides, benzodiacepinas y propofol han sido usados en diferentes regímenes de administración para procurar sedación y/o analgesia. *15-16.
En nuestro estudio, las dosis de propofol y remifentanilo necesarias para obtener la sedación objetivo las damos en mg kgr-1h-1 y μgr kgr-1min-1respectivamente, lo que las hace independientes de la duración de la prueba y están en función de las características de nuestros pacientes. Esto hace que sea reproducible, a diferencia de otros trabajos publicados, donde los datos que suministran los autores son de forma absoluta lo que no permite su reproducción *25-26.
La indicación de“ sedación consciente“ para la colonoscopia nos parece, en muchos casos, insuficiente requiriendo de una“ sedación profunda“*3,17 .La ASA realiza unas recomendaciones para la realización de las sedaciones en general. Pero muchas de la ocasiones las sedaciones van acompañadas de bloqueos anestésicos o son para la realización de pruebas diagnósticas no cruentas.
La colonoscopia es un procedimiento doloroso que requiere sedoanalgésia para obtener una inmovilidad del paciente para la realización de la prueba por parte del endoscopista, además del confort del paciente. Por tanto, es muy difícil obtener una sedación en la que el paciente permanezca totalmente despierto con pleno confort. Esto lo hemos podido constatar en las dosis de propofol y remifentanilo requeridas para la realización de la prueba, siendo estas dosis en muchas ocasiones similares a la administrada durante el mantenimiento de una anestesia general.
Diferentes estudios han demostrado que los pacientes sujetos a una endoscopia bajo sedación con propofol-remifentanilo presentan una recuperación psicomotora completa a los 15 minutos de finalizar la prueba *18.
La dosis de propofol depende del sexo, IMC, edad, ASA y dosis asociada de remifentanilo. Hay estudios que confirman la sinergia existente entre estos dos fármacos *19,20. Debido a los cambios que se producen con la vejez como la disminución de las proteínas plasmáticas
Respecto al remifentanilo, observamos que la dosis depende de la edad y de la dosis de propofol administrada *21.
Utilizando los resultados del análisis multivariante, podemos hacer una aproximación de las dosis requeridas de propofol y remifentanilo según las características de nuestros pacientes. Así, una paciente de 20años de edad, con un IMC de 20 con una dosis de remifentanilo de 0,1μgr kgr-1min-1tendría una necesidad de 7,16 mg Kg -1h -1 de propofol. Un hombre obeso de 65 años, con IMC de 32 y misma dosis de remifentanilo sus necesidades de propofol serían de 4,91 mg Kg -1h -1. No hemos encontrado ningún estudio en la literatura que haga referencia a los niveles de propofol y remifentanilo necesarios para una sedación profunda durante la colonoscopia.
Respecto a las complicaciones respiratorias, hemos obtenido una tasa del 13%. En estudios similares en los que se analizaba la sedación realizada por anestesiólogos, la tasa de complicaciones respiratorias variaba desde el 12%, cuando se usaba remifentanilo asociado a propofol en TCI, hasta tasas del 40% cuando se administraba remifentanilo de manera manual*12,13. Debido al alto porcentaje de complicaciones asociadas a remifentanilo, en nuestro protocolo de actuación no se recogía la opción de dar dosis bolo manual. Tanto el propofol como el remifentanilo solo se podían subir de manera progresiva en bombas TCI para evitar dicha incidencia.
Hemos definido la complicación respiratoria como la desaturación inferior al 90% en la que se ha requerido la actuación del anestesiólogo, más allá de subir el flujo de oxígeno. En nuestro estudio, la actuación del anestesiólogo ha ido desde tener que realizar la maniobra de extensión mandibular a la ventilación con mascarilla facial; en ningún caso ha sido necesaria la intubación de ningún paciente. En el análisis de esta cohorte no hemos observado ningún factor asociado a ella. Se podría esperar que los pacientes obesos hubiesen presentado mayor tasa de complicación respiratoria, pero quizá la cohorte de pacientes ha sido insuficiente *22.
El mayor número de complicaciones cardiacas, que en todos los casos fueron bradicardias, ocurrieron en pacientes ASA III/IV y siempre antes de llegar a la válvula ileocecal, siendo tratadas satisfactoriamente con atropina en todos los casos. Las dosis más bajas de remifentanilo, por el riesgo ASA de estos pacientes, puede justificar la mayor presencia de bradicardias asociadas*6.
Las principales limitaciones de nuestro estudio se debe a ser un estudio descriptivo, nuestro objetivo no ha sido comparar regímenes de sedación sino conocer los factores que influyen en la dosificación de nuestro régimen de sedación y que dosis pueden ser necesarias para cumplir nuestro objetivo de sedación profunda con el mínimo número de complicaciones. Otros factores que nosotros no hemos recogido pueden ser un sesgo, por ejemplo, cirugía ginecológica previa o diagnóstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal, para lo que futuros estudios serán necesarios realizar. Nuevos estudios con mismos objetivos, permitirán ampliar el tamaño muestral y así obtener, posiblemente, resultados más precisos de las dosis requeridas para la sedación a base de propofol y remifentanilo en la colonoscopia.
Bibliografia
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Revisión
El número de citas bibliográficas son excesivas para las últimas normativas aprobadas en nuestra revista.
Participa en el proceso de aprendizaje
Como expusimos anteriormente, a partir de este momento, se abre un periodo de 30 días para realizar aportaciones siempre constructivas en forma de comentarios a la entrada (los comentarios deberán ir firmados con nombre, dos apellidos y centro de trabajo). Anímate a ofrecer tu punto de vista. Anímate a participar en este experimento.
