TIVA-TCI y Obesidad. 3ª parte: Buscando soluciones…

La Alometrí­a estudia el desarrollo o crecimiento de una determinada parte del organismo en su contexto global. El grupo de Cortí­nez trata de extrapolar esta realidad conceptual a un modelo farmacocinético de aproximación en la población obesa. Quizá ésta sea la solución para los modelos de TIVA-TCI en la obesidad mórbida.

 Pablo Herrera   FEA Anestesiologí­a. Hospital H.U.V. Rocí­o de Sevilla.

Modelos alternativos: Servin, Minto

PROPOFOL

El cálculo del Peso Corregido supone otra propuesta de aproximación para la dosificación del paciente obeso. Trata de corregir el aumento del volumen de distribución sumando un porcentaje variable de un 20-40% del exceso del IBW (Peso Corporal Ideal). Así­, la Fórmula de Servin se ha propuesto como aproximación al LBM (Indice de Masa Magra) para TCI Propofol según el Modelo de Marsh:

    Peso CorregidoImagen2servin

MINTO

Por su parte, el modelo propuesto por  Minto es el de uso más extendido para TCI Remifentanil, considerando la edad y LBM como variables de corrección poblacional. Considerando el comportamiento FC (farmacocinético)  de Remifentanilo, esto es, pequeño volumen de distribución en V3 y escaso impacto cinético del aumento de la masa grasa, el crecimiento relativo de la masa muscular toma protagonismo en la cinética del compartimento V2 que se incorpora en el modelo distributivo de Minto dentro de la determinación de LBM.

El tejido muscular mayor del obeso tiene una expansión no lineal respecto al TBW(Peso Corporal Total) . La aplicación del modelo de Minto suponí­a que a mayor peso del paciente la masa aportada comenzaba a reducirse, y la causa no era otra que adoptar la Ecuación de James en un grupo poblacional cuyo uso estaba limitado. Con la Ecuación de James y el progresivo aumento del TBW el cálculo de LBM se hací­a válido hasta valores de IMC de 35 en Mujeres y 40 en Varones, dintel a partir del cual, el LBM comenzaba a decrecer hasta hacerse negativo. Consecuentemente la TCI sostenida sobre ese cálculo (LBM James) suponí­a un aporte de agente anestésico progresivamente menor a mayor IMC tal y como se muestra en el siguiente ejemplo:

     * Varón mesomórfico 40 años, 160 cm y 65 Kg: V1 4.4l, V2 8.8l y V3 5.4l con Cl 144l/h.

     * Varón Obeso de 40 años, 160 cm y 150 Kg: V1 3.3l, V2 7.2l y V3 5.4l con Cl 128l/h.

minto

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19650678?report=abstract

Modelo Alométrico. Grupo de Cortí­nez 

La Alometrí­a estudia el desarrollo o crecimiento de  una determinada parte del organismo en su contexto global. El grupo de Cortinez et  trata de extrapolar esta realidad conceptual a un modelo FC de aproximación en la población obesa empleando el TBW con un futuro prometedor, pero hasta la fecha escasa experiencia y limitaciones como la sobreestimación del volumen de distribución y el aclaramiento del agente anestésico.

6.cover (1)
Cortí­nez et al

Tradicionalmente se ha aplicado la ecucación y = b * x (a) donde“ y“ es el factor biológico de predicción alométrica,“ x“ el peso corporal,“ b“ una constante y“ a“ el coeficiente alométrico. Dicho Coeficiente“ a“ se ha establecido con un valor de 0.75 de acuerdo a su significación empí­rica en un amplio abanico de descriptores fisiológicos, antropométricos y farmacológicos tales como el ratio del consumo de oxí­geno, GC (gasto cardí­aco), consumo de glucosa entre otros. Siguiendo esta lí­nea de trabajo se aplicó dicho Coeficiente Alométrico a un modelo de aclaramiento farmacológico en un sujeto con peso corporal estándar:

Cl(i) = Cl (std) x (BWi) 0.75 / BWstd donde Cl(i) es el aclaramiento objetivo a calcular para un peso corporal dado (BWi) y Cl std es el aclaramiento calculado para un individuo con un peso corporal estándar BWstd de 70 Kg.

Un elemento esencial de este modelo de aproximación alométrica hace referencia a que dicho Coeficiente valor de 0.75 se hace inexacto cuando nos encontramos a pacientes sin un requisito básico: el BWstd. Es decir, la población obesa, alejada de dicho BWstd por definición, presenta unas caractéristicas en términos de volúmenes de distribución, comportamiento de alto GC, distribución regional vascular y parámetros de aclaramiento que se aproximan a un Coeficiente Valor de 1.

V(i) = V (std) x (BWi)1 / BWstd donde V(i) y V(std) son los volúmenes respectivos para los pesos BWi y BWstd. El grupo de Cortinez et al trata de extrapolar esta realidad conceptual a un modelo FC de apoximación en la población obesa empleando el TBW . Según Cortinez dicho coeficiente alométrico valor 1 serí­a extrapolable a cualquier teorí­a de volúmenes, incluyendo los volúmenes corporales de distribución.

CONCLUSIONES

Después de la revisión de los modelos y escalas propuestas, sabemos que el Remifentanil y el Propofol son buenos ejemplos de drogas liposolubles de alta tasa de distribución y aclaramiento, con unas consideraciones farmacocinéticas aplicables a otros agentes de perfil similar. Sin embargo, lo que resulta aún por  concretar, es su dosificación en un grupo poblacional tan dificultoso como el obeso mórbido, pues sabemos que en función del parámetro al que sometamos el cálculo: TBW, LBM, IBW, Coeficiente Alométrico etc, éste resulta comparativamente discordante. La dosificación puede oscilar desde un 140% hasta un 200% en función de si recurrimos a una aproximación por FFM ó TBW.

IDEAS CLARAS
  1. Obeso comorbilidad múltiple: Modelos FC especí­ficos de comportamiento
  2. Perfil cardiovascular respecto al paciente mesofórmico caracterizado por un mayor GC y patrón de distribución regional vascular caracterí­stico, como principal determinante del comportamiento farmacológico del agente anestésico en términos netos de distribución y aclaramiento en fase de carga o inducción.
  3. Perfil fisicoquí­mico del fármaco, principalmente su lipofilicidad como determinante fundamental de su comportamiento en fase de mantenimiento.
  4. Hasta la fecha se han seguido recomendaciones de dosificación por peso en Kg, sin poder cuantificar con exactitud el comportamiento cinético de los agentes en este grupo poblacional. Tanto en TIVA como TCI se han postulado modelos aproximados sin una validación especí­fica.
  5. Clásicamente como factor de corrección de la cinética farmacológica se ha empleado el cálculo del peso magro LBM, incluyéndose la Ecucación de James en los modelos de Schnider (Propofol) y Minto (Remifentanilo) demostrándose limitaciones importantes en su aplicación en población feminina con IMC>35 y Masculina >40 Kg/m2 dado un crecimiento no lineal del ratio LBM/TBW

Pearl Tree  GATIV

GATIV ( Grupo de Anestesia Total Intravenosa)

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