Oxigenoterapia nasal de alto flujo en anestesia. Revisión. (Parte I)

La oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) es una herramienta relativamente nueva que ha suscitado un gran interés en diversos entornos sanitarios con potencial de aplicación en multitud de pacientes con distintas condiciones subyacentes. Se trata de un sistema fácil de aplicar y fácil de usar (solo requiere ajustar Fi02 y flujo). Es bien tolerado. Revisaremos la evidencia actual sobre sus efectos fisiológicos, así como los recientes usos en anestesia en adultos
Jiménez García MJ (1), Castellanos González R (1), Martin Ventura S (1), Palacios Muñoz C (2).
(1) FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
(2) MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Introducción

La oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) es una herramienta relativamente nueva que ha suscitado un gran interés en diversos entornos sanitarios con potencial de aplicación en multitud de pacientes con distintas condiciones subyacentes.
Se trata de un sistema fácil de aplicar y fácil de usar (solo requiere ajustar Fi02 y flujo). Es bien tolerado.
Su uso es muy amplio, teniendo actualmente mayor presencia en Unidades de Cuidados Intensivos y departamentos de Emergencia como soporte respiratorio en enfermos críticos.
No obstante, la extensión de sus usos y los nuevos hallazgos han comenzado a despertar interés también en anestesia, donde su implantación podría tener importantes implicaciones, sobre todo en el manejo de la vía aérea, pudiendo llegar a convertirse en una pieza clave en la práctica anestésica actual.
Presenta unas ventajas fisiológicas que la hacen única comparada con los métodos de oxigenoterapia convencionales.
Revisaremos la evidencia actual sobre sus efectos fisiológicos, así como los recientes usos en anestesia en adultos.

¿Qué es la oxigenoterapia nasal de alto flujo?

Consiste en el uso de dispositivos capaces de proporcionar una mezcla de oxígeno/aire caliente y humidificada a un flujo de 20 a 70 l/min a través de una cánula nasal. Son sistemas abiertos de flujo constante capaces de entregar una cantidad fija de vapor.
Históricamente, el uso terapéutico de oxígeno humidificado y caliente se inició para mejorar el aclaramiento de las secreciones en la fibrosis quística. En 1987 se fabricó MT1000, el primer sistema comercial para humanos, que ofrecía hasta 20 l/min. Después, se utilizó casi de forma exclusiva en caballos de carrera para el tratamiento de la hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio. A finales de los años 90 salió VAPOTHERM 2000, aún vigente.
Actualmente, la oxigenoterapia nasal de alto flujo, conocida por varios acrónimos (HFNO, HFNC, THRIVE, POINT) consta de 4 componentes:

  • Mezclador de oxígeno/aire
  • Calentador/humidificador
  • Sistema de suministro (que puede calentarse para evitar la condensación)
  • Interfaz de conexión al paciente.
Figura 1: Sistema de oxigenoterapia nasal de alto flujo

Beneficios fisiológicos

Los beneficios fisiológicos de HFNO ya han sido demostrados a varios niveles (1):
1- Humedad

Se ha visto que el aire seco causa daño agudo e inflamación en células epiteliales humanas cultivadas y produce excesiva pérdida de agua de la mucosa nasal que conlleva una disminución en el aclaramiento mucociliar.
Además, como un mecanismo de protección del pulmón frente al aire frio y seco, aumentan las resistencias de la vía aérea superior, reduciéndose el flujo de aire a ese nivel.
Los dispositivos de oxigenoterapia convencional proporcionan gas no acondicionado (aunque las guías recomienden que se acondicione a partir de 4 l/min), y se asocian a disconfort, sequedad nasal y oral, irritación ocular y distensión gástrica. El flujo de gas no acondicionado está limitado a 15 l/min
El correcto acondicionamiento del gas minimiza la constricción de la vía aérea, disminuye el trabajo respiratorio, mejora la función mucociliar facilitando así el aclaramiento de las secreciones, y se asocia con menos atelectasias, mejorando la relación ventilación/perfusión y, por tanto, la oxigenación.
Disminuye también el gasto metabólico que supone calentar y humidificar el gas, lo que es muy importante en pacientes con un volumen minuto aumentado debido al fracaso respiratorio agudo.
Los dispositivos actuales de HFNO pueden alcanzar fácilmente una humedad relativa del 100 % y una temperatura de 37ºC con flujos significativos.
La humidificación depende de muchos factores (respiración del paciente, flujo, tipo de dispositivo…), y solo si el flujo de HFNO supera el flujo inspiratorio del paciente, y las gafas nasales son adecuadas y están bien colocadas, podemos esperar que el gas inhalado esté totalmente acondicionado.

2- Fi02

La Fi02 entregada por otros métodos de oxigenación es inestable, pudiendo variar de respiración en respiración.
En cambio, con HFNO, dado que el alto flujo entregado es mayor que los requisitos inspiratorios del paciente (2), hay menor arrastre de aire ambiente (3) pudiendo entregar Fi02 mayor que con mascarilla facial (MF). Esto fue medido con una línea de muestreo en nasofaringe posterior, viendo Fi02 real entregada por mascarilla con reservorio de no reinhalación y VAPOTHERM 2000, con una Fi02 fijada previa en ambos casos de 100%.

Tabla 1: Comparación Fi02 real entregada por MF reservorio versus Vapotherm
Figura 2: Comparación de la Fi02 real entregada en función del flujo de oxígeno

3- Presión positiva en vía aérea

El nivel de presión positiva que produce HFNO en vía aérea es bajo, y depende del flujo y de si respira con boca abierta o cerrada. Groves y Tobin (4) midieron la presión en vía aérea en voluntarios sanos a distintos flujos de gas (de 0 a 60 l/min) usando HFNO. Observaron que existía una relación lineal directa entre flujo y presión faríngea espiratoria con un aumento de presión de 0.8 a 7.4 cmH20 según aumentaba el flujo de 0 a 60 l/min respirando con la boca cerrada, y de 0.3 a 2.7 cmH20 haciéndolo con la boca abierta (para los mismos flujos).
Parke y cols compararon en pacientes de UCI las presiones en vía aérea con Optiflow a 35 l/min y con MF estándar objetivando presiones mayores con Optiflow. Además, estimaron que por cada 10 l/min de aumento de flujo la presión media en vía aérea aumenta 0.69 cmH20 con boca cerrada y 0.35 con boca abierta.
El mismo autor posteriormente objetivó la importancia del tamaño de las gafas nasales en el aumento de presión en vía aérea: será adecuado si ocupa dos tercios de la superficie de las fosas nasales.
Es importante recalcar que HFNO no proporciona CPAP, sino EPAP (presión positiva espiratoria en vía aérea), que no es constante ni predecible. Aunque sea una presión baja, para algunos autores sería suficiente para aumentar el volumen pulmonar al final de la espiración.
HFNO no supone un soporte respiratorio activo para el paciente: no impulsa el gas ni lo retira.

4- Reducción de las resistencias inspiratorias

HFNO disminuye las resistencias inspiratorias mediante tres mecanismos (5):
o Igualando o excediendo el flujo inspiratorio máximo del paciente
o Proporcionando soporte estructural a las fosas nasales.
o Con gas acondicionado (húmedo y caliente) que disminuye la probabilidad de broncoconstricción.

5- Lavado del espacio muerto anatómico

HFNO tiene un efecto de lavado de la vía aérea superior, disminuyendo el espacio muerto anatómico y creando un gran reservorio de oxígeno.
Möller y cols. demostraron el aclaramiento del espacio muerto mediante un modelo 3D: a mayor flujo más rápida es la eliminación del gas trazador en vía aérea superior.
Por tanto, los pacientes requerirán una ventilación minuto más baja para mantener la misma ventilación alveolar efectiva.

Bibliografía

(1) Millette BH, Athanassoglou V, Patel A. High flow nasal oxygen therapy in adult anaesthesia. Trends Anaesth Crit Care 2018;18:29-33 (PDF)
(2) Badiger S, John M, Fearnley RA, Ahmad I. Optimizing oxygenation and intubation conditions during awake fibre-optic intubation using a high-flow nasal oxygen delivery system. Br J Anaesth 2015;115:629-32 (PubMed)
(3) Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: physiological benefits, indication, clinical benefits, and adverse effects. Respir Care 2016;61:529-541 (PubMed)
(4) Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in healthy volunteers. Aust Crit Care 2007;20:126-131 (PubMed)
(5) Cortegiani A, Accurso G, Mercadante S, Giarratano A, Gregoretti C. High Flow nasal therapy in perioperative medicina: from operating room to general ward. BMC Anesthesiol 2018;18:166 (PubMed)

Continuará…

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