Inducción en secuencia rápida (ISR) ante COVID-19. Parte I

En la presente pandemia de COVID-19, la inducción y la intubación en se-cuencia rápida tienen un protagonismo que solo existía en los departamentos de emergencia y a los que estaban acostumbrados los anestesiólogos en las guardias. La succinilcolina se usa nuevamente en países de bajos y medianos ingresos. Existen varias diferencias entre la técnica ISR clásica y la modificada (ISRm), y se analizan diferentes aspectos que la hacen preferible en el actual contexto epidemiológico.
Allori RDO (1), Isod C (2), Navarro G (3).
(1) FEA Anestesiología. Hospital Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina
(2) FEA Anestesiología. Sanatorio IPENSA. La Plata Argentina.
(3) FEA Anestesiología. Director del Grupo de Entrenamiento en Vía Aérea Latinoamérica (EVALa)

Introducción

La técnica de inducción en secuencia rápida (ISR), descrita por primera vez en 1970, fue diseñada para prevenir o atenuar el problema de aspiración de contenido gástrico.

Esta técnica ha resurgido durante la pandemia de COVID-19 debido a presuntas ventajas respecto a la inducción convencional.

En 1946 Mendelson (1) alertaba sobre la regurgitación y aspiración de contenido gástrico. Distintos autores analizaron factores predisponentes y diseñaron estrategias para minimizarla. Los trabajos más relevantes se ordenan en forma cronológica en la Tabla 1a-b.

Tabla 1. Cronología de las principales publicaciones relacionadas a la regurgitación, aspiración y técnicas para prevenirlas. 30 años pasaron desde la primera referencia a la aspiración comunicada en una publicación hasta que se describiera una técnica que fuera ampliamente utilizada para prevenirla (Allori R.)

¿Qué significa ISR?

Se trata de lograr un plano anestésico adecuado para colocar un tubo en la tráquea en el menor tiempo posible desde que se produce la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea hasta que el sellado de la misma es efectivo.

Indicaciones

  • Originalmente: todo paciente que presenta patologías que determinan mayor contenido gástrico (íleo, gestantes, alteración de vaciamiento gástrico, etc.) o predisposición a la regurgitación (hernia de hiato) y que no puedan esperar el tiempo de ayuno o que, por motivos de la misma patología, el ayuno no produzca certeza de vaciamiento gástrico adecuado. Muchos de estos casos podrían ser manejados mediante técnica de intubación con paciente vigil. Esto puede generar aerosoles por la topicalización o la tos que puede producirse al intubar, de modo que no es aconsejable en pacientes COVID-19 positivo.
  • Actualmente: evitar dispersión al entorno de microorganismos que estén en la vía aérea. Los pacientes son ventilados sólo cuando el tubo endotraqueal está colocado con su filtro correspondiente, minimizando el pasaje de virus al ambiente. La ventilación con máscara facial deberia evitarse, pero está permitida si la seguridad del paciente se ve sensiblememte amenazada por un nivel de desaturacion arterial de oxígeno menor a 95%, (2) y si la intubación no se concreta en lo inmediato. Debe ser ejecutada por técnica de dos manos en ViceGreep (3) (V-Greep) preferentemente a la técnica clásica de C-greep en el manejo de la máscara, posibilitando el mejor sello posible a la cara del paciente y controlando una morfología capnográfica normal que expresa un nivel de ventilación satisfactoria y ausencia de fugas potencialmente contaminantes.

Objetivos del procedimiento (figura 1):

  1. Mantener el paciente vivo. Base fundamental de todo nuestro accionar.
  2. Mínimo compromiso fisiológico. Evitar la hipotensión brusca por los medicamentos utilizados o la hipertensión sistémica o intracraneal por nivel anestésico inadecuado.
  3. Mínimo tiempo de apnea / desoxigenación. Mantener óptimos niveles de oxigenación arterial (recordar: el período de hipoventilación / apnea comienza con la depresión del sistema nervioso central producida por los inductores, no con la administración de los bloqueadores neuro-musculares (BNM)).
  4. Mínimo tiempo de desprotección de la vía aérea. La maniobra debe ser hecha por una persona experimentada y con los materiales con los que está habituado a trabajar.
  5. Prevenir la aspiración de contenido gástrico. La presión cricoidea es discutida como técnica pues no ha podido demostrarse su utilidad o ineficacia. El uso de BNM en dosis plena es mandatorio pues facilita la intubación y acorta los tiempos para su realización. La discusión es cuál se utilizaría. Con la pandemia en apogeo ha quedado obsoleto el artículo que presagiaba en su título el adiós a la succinilcolina (Lee, Anaesthesia, 2009)
  6. Impedir dolor, memoria y despertar durante la ISR. Complemento del punto 2. Es necesario mantener el plano anestésico cuando la maniobra no puede realizarse satisfactoriamente en un primer intento.
Figura 1. En los objetivos actuales se incluye la eliminación del dióxido de carbono lo cual es un punto para considerar si la maniobra se demora

Preparación

Los criterios para intubación y la preparación para protección del personal y del ambiente, son capítulos importantes y extensos del manejo del paciente con COVID-19 que no pueden ser abordados en esta reseña. Partiremos de la base de que la protección personal es adecuada cuando se va a realizar la ISR.

Dependerá de los escenarios y los materiales con los que contemos.

Componentes escenciales de la ISRm

  • Pre-oxigenación.
  • Sistema cerrado de aspiracion bajo la almohada
  • Accesos intravenosos comprobados y funcionando
  • Introductores traqueales preparados para su uso
  • Dosis del agente de inducción predeterminada
  • No latencia entre el inductor y la administración del relajante
  • Utilizar BNM de accion rápida (Rocuronio o Succinilcolina)
  • Oxigenación apneica entre intentos de laringoscopía, (si no se esta utilizando PPV)
  • Asegurarse de un BNM completo antes de la instrumentación de la vía aérea
  • Inflar el manguito del tubo antes de iniciar la ventilación mecánica

Componentes recomendados de la ISR

  • Oxigenación apneica entre intentos de intubación
  • Carro de vía aérea disponible en la cama del paciente
  • Disponibilidad de trendelemburg en caso de regurgitación
  • Succión y dejar abierto el aire una sonda nasogástrica in situ

Componentes opcionales en la ISR

  • Utilización de procinéticos gástricos
  • Antiácidos no particulados
  • Sonda naso gástrica en succión
  • Evitar la ventilación con máscara antes de la laringoscopía
  • Cambiós de posición del paciente
  • Evitar sedantes antes de la inducción
  • Presión cricoidea

Fuente: Proyect for Universal Management of Airways, Universal Principles for Rapid Sequence Intubation (PUMA proyect, Universal Airway)

Existen variantes debidas a:

  • Equipamiento: no deberíamos comenzar una intubación orotraqueal (IOT) sin contar con los siguientes elementos chequeados:
    • Provisión de oxígeno.
    • Aspiración.
    • Equipo de ventilación (ejemplo: AMBU, Mapleson C, circuito circular, etc). En caso de pacientes COVID-19 se prefiere circuito circular pues permite administrar bajo flujo de gas fresco y envía menos gas excedente al ambiente.
    • Videolaringoscopio (VDL) o laringoscopio directo convencional (LDC).
    • Tubo endotraqueal (TET) de calibre variable según el paciente.
    • Estilete semirrígido, dentro del tubo endotraqueal, para pre-formar el TET; es fundamental en la intubación con VDL de pala hiperangulada sin canal.
    • Guía bougie (Eschmann, Frova o similar).
    • Cánula orofaríngea.
    • Fármacos inductores, relajantes, vasopresores y elementos para su inyección.
    • Monitores
  • Personal asistente: existen protocolos de ISR clásica para cuando se cuenta con 3, 4 o 5 personas que detallan la ubicación de cada uno de ellos y sus funciones (figura 2). En caso del paciente COVID-19 se desea la menor cantidad de personal presente al momento de realizar maniobras que produzcan aerosoles, por lo cual se limitará el número a 2-3 pero deben ser profesionales entrenados en el manejo de la vía aérea y sus potenciales complicaciones.
Figura 2. Posición de los operadores en la ISR en un paciente víctima de trauma.
1) Encargado de vía aérea, 2) Presión cricoidea y alcanza el TET, 3) Inyecta medicaciones, 4) Tracción cervical en línea
  • Características del paciente: determinan la colocación del paciente en posición de “olfateo” o “rampa” y dependerá según su contextura física o patologías asociadas. La posición de olfateo o “flexoextensión” (flexión de la columna cervical baja sobre el tórax y extensión de la cabeza respecto a la columna cervical alta) se utiliza de rutina en todo paciente que no presente injurias de columna cervical que contraindique estos movimientos que debemos imprimirle al conjunto craneo-cervical. La “rampa” se utiliza generalmente en pacientes obesos en los que la posición clásica dificultaría la visualización de la glotis si se está utilizando LDC. Con sábanas plegadas o dispositivos comerciales se sobre-eleva el tronco y la cabeza para alinear horizontalmente el conducto auditivo con el hueco supraesternal. Sobre elevar el tórax 30-45 grados en cualquier paciente ayuda porque demora la presentación de desaturación de hemoglobina y permite recuperar más rápidamente dicho valor cuando se ha producido.

ISR clásica (pasos) (figura 3)

Figura 3. La parte superior de la imagen muestra las etapas pre- intra y post intubación en secuencia rápida.
En el medio una escala graduada muestra minutos en forma decreciente hasta un punto 0, momento en el que se inyectan los medicamentos. La barra que-brada vertical señala el cambio en la escala de tiempo de minutos a segundos y de secuencia decreciente a creciente respecto al punto 0.
La zona grisada superior a la escala graduada corresponde a las maniobras que realiza el primer operador (intubador). La zona verde inferior a la escala graduada muestra lo que realiza el operador auxiliar.

Casi un cuarto de siglo después que Mendelson describiera los dos síndromes producidos por la aspiración, Stept y Safar en 1970 (4) propusieron dos secuencias distintas según el paciente estuviera conciente o inconciente. En la tabla 2 se distinguen los pasos para cada una de esas situaciones.

Tabla 2. Diferencias propuestas por Stept y Safar. Comparación de las técnicas propuestas para la inducción de secuencia rápi-da.
Modificado de referencia 4.

Sea con la técnica clásica o modificada, existen puntos fundamentales que no pueden soslayarse:

Preoxigenacion: debe ser realizada en todos los pacientes. La rapidez de la secuencia se evalúa desde la inyección del inductor, no desde que se decide el acceso a la vía aérea. Esto diferencia a la ISR de la “crash induction” que se utiliza en las emergencias cuando la vía aérea debe asegurarse rápidamente y no hay tiempo para los preparativos.

Administración de los fármacos inductores: tradicionalmente fue descrita con el tiopental, actualmente casi en desuso, pero no contraindicado. Los avances en la farmacología proveen inductores modernos, algunos con menor repercusión hemodinámica (etomidato) pero no por ello desprovistos de otros efectos secundarios.

Presión cricoidea: la maniobra de Sellick debe diferenciarse de la maniobra de acomodar el cartílago tiroides para lograr una mejor visualización de la glotis (tabla 3). Es fundamental entrenar a nuestros asistentes en la diferencia como así también en la presión ejercida y en la finalización de la misma que será cuando el aislamiento de la VA haya sido efectivo y la capnografía verifique que el tubo está colocado en la tráquea.

Tabla 3. Sellick y BURP. Diferencias entre las maniobras de Sellick y BURP (Allori R.)

Intubación orotraqueal: será realizada con tubo con manguito de neumotaponamiento. Si así no fuera no tendría sentido la maniobra.

Para ahorrar tiempo puede utilizarse un estilete colocado dentro del tubo para darle la forma adecuada (en palo de hockey). Si se decide utilizar palas de alta curva, el estilete debe imitar la convexidad de la curvatura de la pala y su uso es mandatorio.

Medidas posteriores a la colocación del tubo: una vez comprobada la eficacia de la maniobra se fijará el tubo adecuadamente. La auscultación, en caso de tener colocada la escafandra o mameluco protectores, es bastante dificultosa por lo cual se puede obviar si se vio pasar el tubo y se dejó posicionada la marca negra del tubo endotraqueal justo debajo de las cuerdas vocales.

Desde su aparición, la técnica de ISR ha sufrido distintas modificaciones (tabla 4) determinados por avances en la industria médica que provee nuevos elementos de trabajo como los VDL. Debemos completar la curva de aprendizaje previo a su utilización o antes de intentar realizar una ISR con ellos para evitar resultados no deseados por la falta de experiencia. En los casos COVID-19 positivos se aconseja la utilización de laringoscopios o VDL con palas hiperanguladas, descartables. Estos últimos deberían ser con pantalla no integrada (separada) para no tener que acercar la cara del operador a la boca del paciente, lo cual es la principal desventaja de los LDC. Los VDL de bajo costo no tienen pantalla propia y utilizan un smartphone en su lugar. Esto conlleva situaciones de conexión y utilización de software que puede demorar o entorpecer la agilidad de la maniobra. Sumado a ello, son equipos con menor facilidad para su higiene si bien su precio podría suponer que deberían ser descartables.

Tabla 4. Modificaciones a la técnica de ISR tradicional.

Una recomendación no es “tecnicamente mandatoria”, queda bajo juicio del clínico adoptarla o rechazarla, si el operador carece de experiencia en la utilizacion del dispositivo recomedado, puede indicar uno que le sea familiar y esto si se considera un axioma para pacientes covid bajo la acrónimo SAS.

Safe: para el staff y el paciente

Accurate: evitar tecnicas no familiares o no confiables al operador

Swift. A tiempo, sin prisas ni demoras

No hay que confundir una recomendación que no es mandatoria con un stándar of care que si es mandatorio.

Complicaciones de la inducción e intubación de secuencia rápida (ISR).

Para analizar las complicaciones atribuidas a la maniobra de ISR, y a fin de facilitar el proceso de comprensión y extraer conclusiones,  deberíamos clasificarlas en base al componente de la maniobra que interviene directamente en la aparición de la complicación y de esta forma estar preparado para una eventual contingencia. Se podrían enumerar complicaciones resultantes de la acción de los distintos fármacos empleados en la maniobra: hipotensión post-inducción y sus consecuencias, anafilaxia, hiperpotasemia, hipertermia maligna, arritmias, supresión suprarrenal, por nombrar solo efectos adversos graves más reportados; complicaciones asociadas a trauma de la laringe, dientes, labios y demás partes blandas de la faringe, acontecidas durante intentos de intubación orotraqueal repetidos y/o por personal sin experiencia; existen también reportes anecdóticos de ruptura esofágica durante el vómito y ruptura del cartílago cricoides relacionada a la presión cricoidea (5).

Dentro de las complicaciones relacionadas a la ejecución de la maniobra ISR, la aspiración del contenido gástrico, y la aparición de hipoxia relacionada a dificultades durante la IOT y eventualmente a dificultades con ventilación con mascara facial (VMF), son las que más preocupación traen al anestesiólogo actuante. La calidad de la maniobra de ISR debería medirse en forma global en base al éxito de la ejecución de la misma sin complicaciones graves para el paciente, ya que desglosar todas la variables que intervienen en el resultado final sería engorroso y muy difícil de llevar a la práctica, deberíamos analizar, factores del paciente relacionados a dificultad de IOT o VMF, factores relacionados al entrenamiento y estado del anestesiólogo y del equipo actuante y finalmente a todos los componentes de la maniobra de ISR.

En los reportes del Cuarto Proyecto de Auditoría Nacional (NAP4) del Royal College of Anesthetists (RCoA), quedo demostrado que la aspiración del contenido gástrico asociado al manejo de la vía aérea es la principal complicación relacionada a morbilidad grave y mortalidad aparecida durante la gestión de la vía aérea, con una incidencia estimada global de 0.01%-0.04%. Las estadísticas marcan que la incidencia de aspiración del contenido gástrico asociado a la ISR se encuentra en 0.5% en el quirófano y 2.8% en los ámbitos fuera del mismo, aun así, son estimaciones mucho mayores a las dificultades de la oxigenación que se encontraría en el 0.002% (6).

Una complicación de la maniobra de ISR poco explorada, es la grado de profundidad anestésica durante la IOT, el Quinto Proyecto de Auditoría Nacional (NAP5) del RCoA, hace referencia a la conciencia accidental durante la anestesia general,  y en el mismo menciona los distintos factores de riesgo relacionados con su aparición y diversas estrategias para prevenirla, se reconoce que los componentes “dinámicos” de la técnica anestésica como la inducción y el despertar son momentos de riesgo. Un gran porcentaje de los casos se reportan durante la inducción, en contextos de cirugía obstétrica, trauma y al uso de tiopental y BNM. Otras variables no estudiadas en profundidad sería la administración “en tiempo” y cronometrada de sedantes, inductores y BNM. En consecuencia el NAP4 y el NAP5 coinciden en que debe asegurarse la adecuada profundidad anestésica en caso de dificultades y repetición de los intentos de IOT (7).

Continuará…

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