Insuficiencia Renal Aguda en el paciente séptico. Parte II. Estrategias de prevención y tratamiento.

Entre las disfunciones orgánicas desarrolladas con frecuencia en el contexto de la sepsis se encuentra involucrado el sistema renal. Las limitaciones en establecer un modelo fisio-patológico de insuficiencia renal (IRA) han retardado el desarrollo de intervenciones far-macológicas exitosas, y en la actualidad gran parte del tratamiento de la IRA en la sepsis es de soporte de la función renal. El propósito de esta revisión es trasmitir un resumen ac-tualizado de las estrategias propuestas de prevención de la IRA y el tratamiento de esta en el paciente con sepsis o shock séptico. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica me-diante la base de datos PubMed utilizando la terminología MeSH mediante la siguiente estrategia: [(acute kidney injury) AND (sepsis)], [(patophisiology) AND (sepsis)], (acute kidney injury) AND (prevention)]. Se revisaron artículos con fecha de publicación entre 2015 y 2020 categorizados como revisión narrativa y guías de práctica clínica. Se excluye-ron los artículos con idioma distinto al inglés o español.

Segunda parte del artículo: Insuficiencia Renal Aguda en el paciente séptico. Primera parte aquí

Simón Polo E, Charco Roca LM, Membrilla Moreno C, Sánchez López ML
Facultativo Especialista de Área de Anestesiología y Cuidados Intensivos.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Introducción

Dentro de las causas más comunes de insuficiencia renal aguda (IRA) en las unidades de cuidados intensivos (UCI)  se encuentran la sepsis y el shock séptico. A pesar del desarrollo de las técnicas de reemplazo renal (TRR), la mortalidad en los pacientes con sepsis e IRA continúa siendo alta, con tasas reportadas en torno al 70%.

Las limitaciones en establecer un modelo fisiopatológico de IRA han retardado el desarrollo de intervenciones farmacológicas exitosas, y en la actualidad gran parte del tratamiento de la IRA en la sepsis es de soporte de la función renal.

Método

Para la elaboración de este manuscrito se llevó a cabo una búsqueda en la literatura a a través de la base de datos PubMed utilizando la terminología MeSH mediante la siguiente estrategia de búsqueda: [(acute kidney injury) AND (sepsis)], [(patophysiology) AND (sepsis)], (acute kidney injury) AND (prevention)]. Se revisaron artículos con fecha de publicación entre 2015 y 2020 categorizados como revisión narrativa y guías de práctica clínica. Se excluyeron los artículos con idioma distinto al inglés o español.

Prevención y Tratamiento

La prevención de la IRA en el paciente séptico suele presentar ciertas limitaciones ya que la gran mayoría de los pacientes desarrollan rápidamente esta disfunción en el contexto de un fracaso multiorgánico. La administración precoz de antibioterapia empírica (evitando en lo posible los fármacos nefrotóxicos) y el adecuado control del foco infeccioso se consideran los objetivos fundamentales para prevenir el desarrollo de una mayor lesión renal (1) (Figura 1).

Figura 1: Algoritmo resumen del manejo del paciente con sepsis o shock séptico. Protoco-lo actual del Servicio de Cuidados Intensivos de Anestesia del Hospital General Universi-tario de Albacete.
  1. Reanimación con fluidoterapia

La reanimación con fluidoterapia guiada por objetivos representa una de las piedras angulares en el tratamiento del shock séptico (2). La hipovolemia manifiesta o relativa, es un factor de riesgo establecido de IRA, por lo tanto, la expansión de volumen es una medida preventiva y eficaz tanto en la IRA por hipoperfusión renal como por nefrotoxicidad. La expansión debe hacerse con cautela y de forma controlada con monitorización hemodinámica, ya que su empleo no controlado tiene tanto riesgos inmediatos (congestión pulmonar, aumento de presión intraabdominal), como a más largo plazo, habiéndose identificado una asociación entre balance hídrico positivo y la mortalidad.

La publicación del ensayo clínico Early Goal Directed Therapy (EGDT) (3) llevó a introducir la fluidoterapia guiada por objetivos en las recomendaciones propuestas en las guías SSC (2). Otros ensayos clínicos de mayor envergadura mostraron posteriormente que la fluidoterapia guiada por objetivos según protocolos establecidos no influía en la gravedad de IRA, requerimientos de terapia de reemplazo renal (TRR) o morbimortalidad (4,5,6). Actualmente se encuentra en curso un ensayo aleatorizado multicéntrico (CLOVERS, NCT03434028), con el objetivo de intentar esclarecer esta controversia.

En cuanto al tipo de fluido empleado, las guías actuales recomiendan el uso de cristaloides en la resucitación inicial (2); sin embargo, la repercusión del tipo de cristaloide empleado en el desarrollo y evolución de IRA se encuentra en discusión.

La fluidoterapia agresiva con solución salina (NaCl 0.9%) se ha asociado con acidosis hiperclorémica y probablemente con el desarrollo de fracaso renal (6).

Las «soluciones balanceadas» son cristaloides con una composición más similar a la del plasma y, como principales modificaciones, presentan una reducción de las concentraciones de sodio y, sobre todo, de cloro, y la sustitución de este anión por lactato (Ringer Lactato) o por acetato, malato o gluconato. El efecto expansor de volumen que se consigue es muy similar al del suero salino (7) y hay evidencias que concluyen que el empleo de Ringer Lactato se asocia a un menor desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica. En un estudio de cohortes realizado en pacientes médicos con shock séptico, el empleo en la fase de reanimación de soluciones balanceadas (más del 90% de los fluidos recibidos en este grupo fue Ringer Lactato) se asoció a una reducción significativa de la mortalidad en comparación con el empleo de suero salino, aunque sin diferencias en la incidencia de fracaso renal. Se observó una relación dosis-dependiente entre el aporte de soluciones balanceadas y el efecto beneficioso de la mortalidad, independientemente de la cantidad total de fluidos administrada (8).

Sin embargo, existe la posibilidad teórica de que la infusión de cantidades elevadas de lactato exacerbe la acidosis láctica existente en el shock séptico y otros estados de hipoperfusión periférica y hay que tener en cuenta que la relativa hipoosmolaridad de Ringer Lactado supone una importante limitación para su empleo en la reanimación de pacientes con riesgo de edema cerebral.  Aunque no hay datos que contraindiquen el empleo de Ringer Lactato en disfunción renal, dado su contenido en potasio, clásicamente se ha recomendado no utilizarlo en caso de hiperkaliemia o insuficiencia renal grave.

El empleo de hidroxietilalmidón y gelatinas deben evitarse en la resucitación de la sepsis ya que se asocian con un mayor riesgo de IRA y necesidad de TRR (9).

Las soluciones coloides de almidón no hiperoncóticos, como la albúmina, pueden ser empleadas en la resucitación del paciente séptico (2); aunque alguna publicación propone que la exposición temprana a albúmina en el paciente séptico podría producir deterioro de la función renal (10), no hallamos consistencia en otras publicaciones revisadas.

2. Vasopresores

La noradrenalina es la amina vasoactiva de elección en el tratamiento de la hipotensión en el paciente con shock de etiología séptica, debido a que aumenta la presión arterial media (PAM) y mejora la perfusión renal (11).

Desde la publicación de las guías de la SSC de 2016 la vasopresina resulta de particular interés como vasopresor en el shock séptico, considerándola una alternativa a la noradrenalina viable. Esta hormona posee una serie de efectos complejos en el riñón, aunque en general actúa disminuyendo la diuresis para mantener la volemia, puede también tener un efecto diurético en el shock séptico atribuible al menos en parte, a un mayor efecto presor sobre la arteriola eferente que sobre la aferente. Esta hormona de estrés endógena no parece aumentar el riesgo de IRA e incluso ha sido asociada con una menor tasa de necesidades de TRR (2,12).

La terlipresina es un análogo de la vasopresina con una duración de acción superior y que se encuentra bajo investigación para el tratamiento de la hipotensión refractaria al tratamiento vasopresor convencional. Su vida media es de 6 horas y la duración de su efecto de 2 a 10 horas. En algunos estudios recientes, llevados a cabo en pacientes adultos con shock séptico resistente a la noradrenalina, parece ser capaz de conseguir un incremento significativo de la PAM con descenso de la frecuencia cardiaca, aumentando el índice cardiaco y el transporte de oxígeno, y consiguiendo un efecto beneficioso sobre la función renal y la diuresis.

La dopamina, a diferencia de lo que tradicionalmente se ha considerado, no es un fármaco con un perfil adecuado para conseguir vasodilatación renal y producir protección renal y debe evitarse como tratamiento de primera línea en el shock séptico (13).  En un principio se pensó que dosis bajas de dopamina en sujetos sanos normovolémicos no anestesiados podían aumentar el flujo sanguíneo renal, promoviendo un aumento de la diuresis y natriuresis e hicieron creer en un efecto beneficioso para el manejo de la IRA incipiente o establecida, pero actualmente no hay datos que respalden su uso como fármaco nefroprotector en la sepsis.

3. Terapias de Reemplazo renal en la sepsis

En la actualidad, el tratamiento de la IRA en la sepsis es de soporte para prevenir y tratar las complicaciones asociadas (Tabla 1).

Tabla 1. Complicaciones comunes en la insuficiencia renal aguda.

En general, las TRR pueden ser clasificadas como intermitentes o continuas, y en las que buscan primariamente el reemplazo de la función renal deteriorada, frente a aquellas cuyo objetivo principal es lograr la estabilidad hemodinámica de los pacientes mediante la eliminación de mediadores proinflamatorios.

Hay inconsistencia en la literatura acerca de si el inicio temprano (definido de forma variable como inicio en las primeras 24-48h) de las TRR podría determinar un incremento en la supervivencia en pacientes sépticos con IRA grave. El estudio Artificial kidney initiation in kidney injury (AKIKI) mostró que no se aportaba beneficio con el inicio precoz respecto a tardío (14). En el caso del estudio observacional ELAIN, se evidenció una reducción en la tasa de eventos renales adversos importantes, así como una mejor recuperación renal durante el seguimiento a un año con el inicio temprano de TRR, sin embargo, sólo el 21% de los pacientes del estudio presentaban sepsis (15).

4. Estrategias farmacológicas

El uso de diuréticos, en concreto furosemida, ha demostrado no tener efectos beneficiosos en la prevención de IRA incluso ser potencialmente perjudicial en pacientes críticos sépticos, por lo que no se puede recomendar el uso rutinario para la prevención o tratamiento de la IRA (16, 17).

Hay estudios del uso de N-acetilcesteina (NAC) para la prevención de la IRA en cirugía cardiovascular y en pacientes que reciben contraste. Este tratamiento no está exento de complicaciones y en pacientes sépticos pueden empeorar la hipotensión y reducir el índice cardiaco, lo que podría estar asociado a la mayor mortalidad observada en este tipo de pacientes con su uso (18).

Recientemente, en estudios preclínicos y clínicos ha sido estudiada la administración sistémica de fosfatasa alcalina como estrategia preventiva de IRA. Esta molécula ha demostrado disminuir la tasa de mortalidad, sin embargo, no parece disminuir la tasa de inicio de TRR, lo que sugiere que puede presentar beneficio en el tratamiento de la sepsis en sí. Su infusión inhibe la regulación de la oxido nítrico sintetasa inducible glomerular, lo que conduce a una reducción subsiguiente del metabolito del óxido nítrico y una secreción tubular atenuada de glutatión S-transferasa A1-1 (un marcador de lesión tubular) en la orina, mostrando una mejora del aclaramiento de creatinina, menor necesidad y reducción de la duración de la diálisis y disminución de los biomarcadores urinarios de lesión renal (KIM-1 e interleucina-18) así como de los biomarcadores inflamatorios (19).

Otra de las estrategias farmacológicas descritas ha sido el empleo de tiamina en el paciente en shock séptico. El uso de tiamina, junto a la vitamina C e hidrocortisona pueden reducir la mortalidad y la necesidad de aminas vasoactivas en el shock séptico. Por su parte, el déficit de tiamina ha sido relacionado con la presencia de metabolismo anaerobio y aumento de las cifras de lactato y su administración podría mejorar la función mitocondrial y disminuir la incidencia de necesidad de TRR (20).

Conclusiones

Las estrategias de nefroprotección en el paciente séptico son limitadas; evitar fármacos nefrotóxicos, el tratamiento infeccioso adecuado y precoz, y una resucitación óptima con cristaloides y vasopresores pueden contribuir a evitar una mayor progresión del daño renal agudo.

El momento de inicio de las TRR y su repercusión en la función renal todavía es un tema controvertido en la actualidad.

La evidencia actual sugiere que la asociación de tiamina, vitamina C e hidrocortisona podría ser útil para prevenir la IRA pero se requieren más estudios para esclarecer qué tipos de pacientes y disfunciones orgánicas se beneficiarían de estos tratamientos.

El conocimiento de la génesis de la respuesta inflamatoria y el desarrollo de nuevos medicamentos moduladores podrían reducir la incidencia de IRA, y por ello, la morbimortalidad del paciente séptico.

Bibliografía

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