Recomendaciones para la práctica segura de la Anestesia Total Intravenosa I

Guía para la práctica segura en Anestesia Total Intravenosa (TIVA)
Abad-Torrent Anna 
Vicepresidenta del Grupo Nacional de Anestesia Total Intravenosa (GATIV)

Original Article: Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA): Joint Guidelines from the Association of Anaesthetists and the Society for Intravenous Anaesthesia. Nimmo et al. Anaesthesia. 2019 Feb;74(2):211-224. doi: 10.1111/anae.14428

Objetivo

Documento de consenso aprobado por la Junta Directiva de ” Association of Anaesthetists and the Society for Intravenous Anaesthesia in the UK”. Ha sido respaldado por ” the Royal College of Anaesthetists, the College of Anaesthesiologists of Ireland, the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine, and the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland”

Su objetivo no consiste en una revisión de los pros y contras de la Anestesia Total Intravenosa versus Anestesia Inhalatoria, sino más bien profundizar en aquellos aspectos que fortalezcan una práctica segura en TIVA.

Decálogo de buena praxis
  1. Los anestesiólogos deberán recibir formación reglada para adquirir habilidades y competencias en el manejo de la técnica de Anestesia Total Intravenosa (TIVA). Las sociedades científicas correspondientes  serán las responsables de garantizar una docencia competente y segura.
  2. Durante el mantenimiento anestésico mediante la administración continua de propofol se recomienda el empleo de un sistema de infusión TCI (target controlled infusion system) controlado por objetivos.
  3. Las concentraciones objetivo iniciales deben elegirse en función de las características del paciente, de los fármacos coadministrados y de la situación clínica. Los ancianos o con alta morbilidad pueden beneficiarse de una concentración inicial de propofol baja y  titular el efecto a partir de pequeños  incrementos.
  4. En las áreas quirúrgicas o sedaciones fuera de quirófano es preferible protocolizar el uso de una concentración estándar de propofol y diluir el remifentanilo siempre a la misma concentración, para evitar errores de medicación. Por ejemplo, Propofol 1%, dilución de remifentanilo a 50mcg/ml.
  5. El equipo de infusión debe tener un conector Luer-lock en cada extremo, una válvula antirreflujo en la(s) línea(s) de administración del medicamento y una válvula antirreflujo en cualquier línea de administración de sueros. Evitar en la medida de lo posible cualquier espacio muerto durante el empleo de la técnica de TIVA.

  6. Las sistemas de infusión deben programarse después de que la jeringa que contiene el agente anestésico haya sido colocada en el dispositivo.
  7. Durante todo el procedimiento anestésico debe inspeccionarse el correcto funcionamiento de la vía (central o periférica) por la que se administran los fármacos mediante  sistemas de infusión.

  8. Sería conveniente, que los anestesiólogos estuvieran familiarizados  con los principios básicos de monitorización electroencefalográfica. Su empleo es especialmente recomendable con la administración de relajantes neuromusculares. 

  9. Cuando se utiliza la técnica de TIVA  fuera del bloque quirúrgico, deben seguirse los mismos  estándares en cuanto a recomendaciones y monitorización que  en las áreas quirúrgicas.
Sistema TCI (target controlled infusion system)

Es un sistema de infusión de última generación, que permite modificar en tiempo real, la profundidad de la hipnosis o los requerimientos analgésicos según los estímulos nociceptivos. El principio básico e innovador consiste en trabajar a partir de concentraciones objetivo en lugar de una dosis genérica en ml/h o mcg/kg/min.

Se adapta a las necesidades de cada paciente en base a sus parámetros antropométricos y a la integración de algoritmos matemáticos de precisión, que tienen en cuenta las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del anestésico intravenoso. El anestesiólogo selecciona una concentración objetivo a nivel plasmático o efecto y el sistema controla los regímenes de dosificación ajustándolos automáticamente para conseguir y mantener dicha concentración prácticamente en tiempo real.

Los modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) son herramientas necesarias que ayudan a elegir mejor los fármacos y las pautas de dosificación tanto en bolus como en perfusión. Permiten conocer el comportamiento de dichos agentes anestésicos, y de esta manera, controlar el comienzo y cese de sus efectos adaptándose a los estímulos quirúrgicos o a las necesidades del paciente.

Actualmente, los modelos farmacocinéticos comercializados para ser utilizados en adultos son: Propofol: Marsh y Schnider; Remifentanilo: Minto; Alfentanil: Maitre y Scott; Sufentanil: Gepts .

La mayoría de los modelos farmacocinéticos se desarrollaron en sujetos jóvenes, sanos y no obesos.  Para el propofol, los modelos Marsh y Schnider son más aplicables a adultos sanos, y los modelos Kataria  y Paedfusor solo en niños. El modelo Eleveld propofol y remifentanilo se desarrolló a partir de una variedad más amplia de pacientes y es adecuado para su uso en niños, ancianos y obesos, pero aún no se ha incorporado en bombas TCI disponibles comercialmente.

El Modelo Minto es el utilizado para la administración de remifentanilo. Al igual que el modelo Schnider incorpora variables como peso, edad, índice de masa corporal (IMC) e índice de masa magra (IMM). Está concebido para trabajar en modalidad concentración efecto y también presenta mejores condiciones para el paciente anciano o inestable. 

Tanto el modelo Minto para remifentanilo, como Schnider para el propofol, no son recomendables en obesos mórbidos, es decir, pacientes con un índice de masa corporal mayor o igual a 42kg/m2 en el hombre y mayor o igual a 35kg/m2 en la mujer. En estos casos, y como norma de seguridad, el propio sistema de infusión se bloquea y no permite la utilización de estos dos modelos. Se puede seguir trabajando con otros fármacos o algoritmos matemáticos según considere el anestesiólogo.

Próximamente:

Recomendaciones para la práctica segura de la Anestesia Total Intravenosa. Parte II 

TIVA en diferentes escenarios:  1) Inducción de secuencia rápida.  2) Cambio de anestesia inhalatoria a TIVA. 3) TIVA y resonancia magnética. 4) TIVA y Obstetricia.  5) Anestesia general en la unidad de cuidados intensivos (UCI).  6) TIVA en la práctica pediátrica.

 

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