Intento autolí­tico con Salfumán II

Como decí­amos ayer…

FASE AGUDA 

Una vez estabilizada la paciente se procedió a evaluar la magnitud de las lesiones digestivas y traqueobronquiales por medios radiológicos y endoscópicos.

Solicitamos radiografí­a de tórax. No revelaba signos de perforación (neumomediastino, neumotórax o neumoperitoneo) que nos habrí­a orientado hacia una actitud quirúrgica de entrada. Tampoco se evidenciaban signos de afectación del parénquima pulmonar.

Rx ingreso

La medida más urgente, descartada la perforación, es la realización de una endoscopia preferiblemente dentro de las primeras 12 horas postingesta y generalmente no más tarde de 24h (1).  Se informó como:

ESOFAGO: desde esfí­nter esofágico superior hasta cardias, ulceraciones superficiales longitudinales, con mucosa friable y blanquecina sin apreciarse ulceraciones circunferenciales y sin áreas de necrosis. ESOFAGITIS SEVERA POR INGESTA DE CAUSTICOS GRADO IIB.

Esofago

ESTOMAGO: Mucosa con úlceras profundas y necrosadas por toda la cavidad (exploración realizada desde cardias).  GASTRITIS NECROTICA GRADO IIIB. Generalmente se acepta avanzar la endoscopia hasta la primera lesión circunferencial o hasta identificar una lesión de tercer grado (2).

 Estómago

Es importante resaltar que en urgencias la paciente sólo presentaba algún resto hemático y la úvula algo edematizada porque entre un 10 y un 30% de los pacientes con quemaduras esofágicas no presentan lesiones orofarí­ngeas (2).

De la analí­tica del ingreso destaca:

GAB pH 7,256 pCO2 40,6 pO2 105,7 Bicarbonato 17,3 mmol/L EB-8,9 mmol/L Sat 98,2 %. Acidosis metabólica sin alteraciones significativas del intercambio gaseoso.

Leucos 26.000 Neutrófilos 86,7 % Linfocitos 9,7 %.

 

FASE SUBAGUDA

 Neurologicamente sedada con hipnóticos y mórficos durante los primeros dí­as para ventilación mecánica.

Normalización metabólica tras las primeras horas de reanimación

evolución pH

Durante todo el ingreso la paciente permaneció hemodinamicamente estable sin necesidad de drogas vasoactivas y con diuresis espontánea conservada.

Dadas las lesiones que presentaba la ví­a aérea superior se decidió realizar una traqueotomí­a percutánea precoz al tercer dí­a de ingreso en la unidad. La fibrobroncoscopia diagnostica demostró“ una epiglotis engrosada y descamada con cuerdas vocales afectadas pero no edematosas, aritenoides engrosados con mucha retencion a nivel de esofago proximal y probable estenosis subglotica sin afectación traqueal“

Tras retirar la sedoanalgesia la paciente despierta con Ramsay 2 consciente, colaboradora y sin secuelas neurológicas.

Buena evolución respiratoria con destete progresivo. A los 6 dí­as  de ingreso tras prueba de tubo en T exitosa se desconecta a la paciente de la ventilación mecánica. Desde entonces en ventilación espontánea con buena mecánica pulmonar y fuerza para expectorar secreciones.

En todo momento abdomen blando sin defensa ni contractura muscular. Dieta absoluta con Nutrición parenteral.

Aunque el uso profiláctico de antibióticos en estos pacientes es controvertido (4), se decidió administrar empí­ricamente Ceftriaxona. Se consigue normalización de la cifra de leucocitos pasados los primeros momentos tras la agresión con un repunte al final del ingreso acompañado de picos febriles que se interpretó como probable bacteriemia asociada a catéter y se resolvió retirando el catéter, canalizando otra y con tratamiento durante 4 dí­as con Vancomicina (el hemocultivo posteriormente demostró  Staphylococcus epidermidis meticilin resistente).

Evolución Leucos

evolucion PCR II

La evolución clí­nica favorable contrastaba con el progresivo incremento de la PCR y nos planteamos si este marcador podrí­a estar reflejando más los procesos inflamatorios y regenerativos post quemadura que complicaciones infecciosas. ¿La elevación de esta molécula podrí­a ayudarnos a identificar a aquellos pacientes con más riesgo de desarrollar complicaciones estenóticas? Hasta la fecha no se ha podido demostrar esta relación y de hecho los niveles de PCR descendieron tras la retirada del catéter y el tratamiento antibiótico (5).

 

Dada la estabilidad clí­nica se decide alta a planta tras catorce dí­as de ingreso en la UCC.

 

FASE CRÓNICA: Estenosis.

 La segunda endoscopia de control a los 10 dí­as de ingreso en planta muestra esofagitis por causticos en fase de curación y gastritis por causticos en fase de cicatrización y regeneración que se deberí­a valorar evolutivamente.

Alta a domicilio al mes del ingreso en el hospital.

 

Pasado otro mes acude a consultas externas de cirugí­a general con clí­nica por clí­nica de vómitos postingesta. Se realiza transito gastroesofágico:“ Hernia de hiato de tipo deslizante. Estenosis antro-pilórica con retención del contenido gástrico, con peristaltismo mantenido y engrosamiento de pliegues antrales“ y con el diagnóstico de estenosis antral postcaústicos se programa para gastrectomí­a subtotal con reconstrucción en Y de Roux.

 

Postoperatorio sin incidencias y alta a planta a los 5 dí­as de la intevención.

Bibliografí­a  

1)       Zargar SA, Kuchhar R, Mehta S, et al. The role of fibroptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc. 1991;37:165““169.

2)      Spiegel RJ, Sataloff RT. Caustic injuries of the Esophagus. In: Castell DO, Richter J, eds. The Esophagus. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 999:557““564

3)      Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults. Am J Gastroenterol 1992;87:1““5.

4)      Rao RB, Hoffman RS. Caustics and Batteries. In: Goldfrank LR, ed. Goldfrank“™s Toxicologic Emergencies. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1998:1399““1428.

5)      Predictors of esophageal stricture in children with unintentional ingestion of caustic agents. Chen TY, Ko SF, Chuang JH, Kuo HW, Tiao MM, Chang Gung Med J. 2003 Apr;26(4):233-9.

 

R. Pérez Mayor, D. Paz Martí­n

Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos

Hospital de Denia, Alicante.

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