Anestesia espinal para artroscopia de rodilla en régimen ambulatorio: Levobupivacaí­na a baja dosis y baja concentración

knee-arthroscopy
El bloqueo motor residual es la principal causa de prolongación de la estancia hospitalaria en procedimientos de cirugí­a ambulatoria llevados a cabo bajo anestesia espinal. Este estudio pretende determinar cuál de 3 soluciones diferentes de levobupivacaí­na + fentanilo produce una recuperación más rápida de la función motora y permite evitar el paso por la URPA en más casos.

Referencia completa: De Santiago J, Santos ““ Iglesias J, Girón J, Jiménez A, Errando CL. Low-Dose, Low-Concentration Levobupivacaine plus Fentanyl selective spinal anesthesia for knee arthroscopy: a dose finding study. Anesth Analg 2011;112,477-80. (PubMed) (PMID: 21127284)

Introducción

El bloqueo motor residual es la principal causa de prolongación de la estancia hospitalaria en procedimientos de cirugí­a ambulatoria llevados a cabo bajo anestesia espinal. Este estudio pretende determinar cuál de 3 soluciones diferentes de levobupivacaí­na + fentanilo produce una recuperación más rápida de la función motora y permite evitar el paso por la URPA en más casos.

Resumen

Se trata de un ensayo clí­nico aleatorizado doble ciego llevado a cabo en pacientes programados para realización de cirugí­a artroscópica de rodilla en régimen ambulatorio. Se repartieron 90 pacientes en 3 grupos. Todos recibieron anestesia intradural con distintas dosis de levobupivacaí­na (5 mg. en el grupo I, 4 mg. en el grupo II y 3 mg. en el grupo III), todas ellas suplementadas con 10 mcg. de fentanilo y diluidas hasta 3 ml. con agua estéril para conseguir una solución ligeramente hipobárica.

La punción se llevó a cabo en posición sentada, utilizando una aguja de Whitacre 27G, en el espacio intervertebral L3-L4. Tras la punción se mantuvo la posición de sedestación durante 2 minutos, y a continuación se colocó al paciente en decúbito supino con el respaldo de la cama elevado 20-30º durante 5-10 minutos. Todos los pacientes recibieron una perfusión de propofol a 2 mg./kg/h, y la técnica se suplementó con bolos incrementales de fentanilo (25-50 mcg.) si el nivel anestésico era insuficiente.

Métodos

Se midieron el tiempo transcurrido hasta obtener un nivel de bloqueo sensitivo termoalgésico en T12, la necesidad de dosis suplementarias de fentanilo, la necesidad de reconversión a anestesia general y la adecuación de las condiciones quirúrgicas (grado de relajación de la extremidad). Al finalizar la cirugí­a se evaluaron el bloqueo motor (mediante la escala de Bromage modificada), la propriocepción y se realizó el test de Romberg a los pacientes con reversión del bloqueo motor y estabilidad hemodinámica. Se calculó el tiempo hasta la deambulación, definido como el tiempo transcurrido desde la inyección hasta que los pacientes fueron capaces de andar sin asistencia. Se evitó el paso por la URPA en los pacientes que cumplí­an: puntuación <10 en la PACU bypass Score, puntuación en la escala visual analógica < 30, no nauseas ni vómitos postoperatorios, no prurito, no escalofrí­os y no alteraciones hemodinámicas.

El análisis estadí­stico se realizó mediante Test Chi cuadrado, Test exacto de Fisher, t de Student o U de Mann-Whitney.

Resultados

No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en cuanto a caracterí­sticas demográficas.

En 2 de los 4 primeros pacientes del grupo III (levobupivacaí­na 3 mg.) el bloqueo fue inadecuado (anestesia espinal insuficiente), por lo que se detuvo el estudio en dicho grupo por razones éticas, eliminando del estudio a esos 30 pacientes. Volvió a realizarse la aleatorización de los 60 pacientes restantes entre los grupos I y II y se continuó el estudio.

El tiempo hasta la deambulación, el número de pacientes que evitaron el paso por URPA, los pacientes capaces de deambular al finalizar la cirugí­a y el tiempo hasta el alta del hospital fueron significativamente inferiores en el grupo II que en el grupo I.

Eventos intra y postoperatorios

Alteraciones de la función motora de miembros inferiores, propriocepción y test de Romberg tras la cirugí­a

Discusión

Este estudio concluye que la utilización de 4 mg. de levobupivacaí­na hipobárica produce anestesia adecuada y el menor tiempo hasta la deambulación. Adicionalmente, parece clara la más pronta recuperación de la movilidad y deambulación, así­ como el menor número de ingresos en URPA en el grupo de 4 mg. de levobupivacaí­na respecto al de 5 mg. Por otro lado, el presente estudio concluye que la dosis de 3 mg. de levobupivacaí­na es insuficiente para la realización de este tipo de cirugí­as.

Comentario

Se trata de un ensayo metodológicamente bien diseñado, aunque puede apreciarse algún posible sesgo:

– No se describe el tipo de intervenciones quirúrgicas que se realizan ni la variabilidad determinada por el cirujano, que condiciona el tiempo quirúrgico.

– Se utiliza una perfusión de propofol en todos los pacientes, pudiendo enmascarar un inadecuado bloqueo sensitivo que observarí­amos en pacientes a los que no aplicáramos sedación, aunque ello no altere las diferencias estadí­sticas entre grupos.

Existen estudios que afirman que el hecho de evitar el ingreso en URPA aumenta el número de intervenciones por parte de enfermerí­a en la sala previa al alta a domicilio respecto a los pacientes que ingresan en URPA 1. Serí­a interesante determinar la calidad del control analgésico de los pacientes de este estudio, tanto en el periodo intrahospitalario como en su domicilio.

Este estudio es novedoso porque lleva a cabo una comparación entre distintas dosis de levobupivacaí­na hipobárica. Otros estudios han comparado bajas dosis de prilocaí­na y bupivacaí­na 2 o distintas dosis de bupivacaí­na hiperbárica para anestesia unilateral, concluyendo que 4““5 mg. de bupivacaí­na hiperbárica son suficientes para la realización de artroscopias de rodilla 3.

Bibliografí­a

1.- Williams BA, Kentor ML, Williams JP, Vogt MT, DaPos SV, Harner CD, Fu FH. PACU bypass after outpatient knee surgery is associated with fewer unplanned hospital admissions but more phase II nursing interventions. Anesthesiology 2002;97(4):981-8. (PubMed) (pdf) (PMID: 12357168)

2.- Black AS, Newcombe GN, Plummer JL, McLeod DH, Martin DK. Spinal anaesthesia for ambulatory arthroscopic surgery of the knee: a comparison of low-dose prilocaine and fentanyl with bupivacaine and fentanyl. Br J Anaesth 2011;106(2):183-8. (PubMed) (pdf) (PMID: 20947591)

3.- Nair GS, Abrishami A, Lermitte J, Chung F. Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy. Br J Anaesth 2009;102(3):307-15. (PubMed) (pdf) (PMID: 19193651)

Mikel Urra Nuin
Mikel Batllori Gastón
Anestesiologí­a y Reanimación
Complejo Hospitalario de Navarra ““ Sección A
Escrito por

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7 Commentarios

  • Disminuir las dosis de los anestésicos locales y diluir las soluciones a inyectar con el fin de abreviar la duración del bloqueo subaracnoideo, es un camino erróneo y que va en contra de la naturaleza misma de la anestesia espinal. El porcentaje de fallos, bloqueos incompletos, analgesia insuficiente y en definitiva, prestación anestesiológica de mala calidad es altí­simo y de por sí­ descalificador. Lo muestra claramente éste estudio, que pretende dejar como conclusión que 4 mg de levobupivacaí­na raquí­dea son suficientes, cuando en realidad han tenido que mantener dormidos con propofol a todos los pacientes y administrarles fentanilo y vaya a saberse qué mas con el fin de poderlos operar. La experiencia de otros grupos que lo han intentado es la misma. Los AL de breve duración de acción están proscritos por la presentación de déficits neurológicos transitorios. Y los de larga duración, son lo que son. Uno está tentado a mezclarlos, cosa sobre lo cual hay muy poco estudiado ( Bupi/lido o Bupi/ mepi) Por otro lado, las complicaciones de la anestesia espinal en el contexto ambulatorio vienen dadas mas por la punción dural en sí­ que por la duración de la paresia vesical y la imposibilidad de deambular. Todo junto me hace llegar a la siguiente reflexión: Y si para las artroscopias simples de rodilla en contexto ambulatorio elegimos la local intraarticular ( si el cirujano trabaja sin isquemia ) o bien la general con ML, no estaremos más cerca del camino correcto? O acaso el dolor postoperatorio no puede obviarse de modo total con una infiltración de AL de larga duración y un corticoide en la rodilla, hechos por el cirujano al acabar el procedimiento? O por otros enfoques, tratándose de un procedimiento que cursa con poco o nada de dolor en el postoperatorio. De éste modo evitarí­amos la punción dural y la incomodidad de tener un paciente ( joven y ASA 1 por lo general ) despierto, con miedo, con desagradable sensación de paraparesia fláccida y con imposibilidad de alta precoz por su globo vesical.

    • Me parece que eres bastante tremendista en tus afirmaciones, que además están cargadas de cierto maniqueí­smo. No puedo menos que contestar, por partes, a tu anterior comentario:

      1.- Sobre el artí­culo en cuestión. No soy uno de los autores del trabajo, sólo soy co-autor de la revisión del artí­culo que se ha elaborado para el blog. Sin entrar de momento en la discusión que planteas (a la que luego me referiré), me parece que cuando menos se le debe reconocer a este estudio cierto interés y originalidad.

      2.- ¿Acaso no hay pacientes a los que no podemos o no queremos realizarles AG por diversas razones? Puede resultar bastante frustrante para el anestesiólogo (y tal vez humillante, según se gestione la situación por parte del resto de actores implicados en ella) ver como un procedimiento que supuestamente iba a llevarse a cabo en régimen ambulatorio se convierte en cirugí­a con ingreso por el mero hecho de que el paciente no se tiene en pie por el bloqueo motor residual tras una ALR espinal. Desde luego este trabajo aporta ALGO a aquellos compañeros que se planteen este problema…

      3.- Dicho esto, en mi medio de trabajo estos procedimientos no suelen llevarse a cabo en régimen ambulatorio. No obstante si me encontrara ante esa situación personalmente soy más partidario de realizarlos con anestesia general (máscara larí­ngea) +/- bloqueo femoral analgésico (la alternativa de la morfina intraarticular que planteas me parece válida también). También me parece interesante considerar la mayor incidencia de CPPD en pacientes jóvenes (e informarles al respecto). No obstante me parece que no es tan fácil afirmar categóricamente que esta opinión mí­a o cualquier otra se acerquen más o menos al “camino correcto”.

      4.- Ya que planteas el tema refiriéndote a estas cirugí­as como “un procedimiento que cursa con poco o nada de dolor en el postoperatorio”, tengo que señalar nuevamente que los autores no indican qué tipo de cirugí­as artroscópicas se han llevado a cabo (un dato que desde luego echo de menos). No sé cuál es tu experiencia en cirugí­a artroscópica de rodilla, pero personalmente he podido comprobar que hasta la más nimia de las artroscopias diagnósticas es ciertamente dolorosa en el postoperatorio si no ha mediado algún tipo de técnica locorregional (no hablemos ya de otros procedimientos de más entidad, como las plastias ligamentosas artroscópicas…)

  • Con respecto al estudio en cuestión, no me parece original ni interesante desde que en 1996, Ben-David y cols, trabajando en el tema, encuentran que 5 mg de Bupi por ví­a espinal se asocian a un fracaso de la anestesia espinal en 4 de 15 casos ( Ben-David et al Anesth Analg 1996,83:716-20 ). Si la dosis se llevaba a 7.5 mg, el í­ndice de fracaso se acercaba a 0 % con lo cual los estudios de hallazgo de dosis son antiguos ya.Es un hecho por todos conocido ( me refiero a los que hace mas de 20 años que hacemos raquis ) que en la anestesia subaracnoidea se deben respetar las dosis si lo que uno quiere es un bloqueo con componente de bloqueo motor establecido. En la artroscopia de rodilla, sobre todo si se trabaja con un equipo quirúrgico poco experto o que apela al uso de isquemia indiscriminadamente, es necesaria la presencia de bloqueo motor. Se me ocurre que éste es el fenómeno por el cual a los pacientes del estudio de marras hubo que mantenerlos dormidos. Falta de bloqueo motor suficiente debido a maldosificación del anestésico local. Siguiendo con la bibliografí­a, Nair, et al en 2009 publican en el Br J Anaesth 102:307-17 que 5 mg de Bupi SI son suficientes. Pero la pequeña trampa es que están hablando de bupi hiperbara y bloqueo unilateral. Eso ya lo sabemos desde 1985. Un MMII muy dormido y bloqueado y otro poco o nada. Del alta precoz ni hablemos. Con el enfoque de diluir la dosis de Bupi y a la vez agregar fenta, hay varios trabajos en cirugí­a proctológica, artroscopias, obstetricia y cirugí­a general. No voy a abundar en citas. Sólo decir que lo observado es similar a lo que nos dice éste estudio. Es decir, mala calidad del bloqueo y necesidad de suplementar la subaracnoidea con sedación profunda o anestesia general. En un estudio interesante que evalúa la capacidad de los pacientes para deambular ( Imarengiaye , et al. Anestesiology 2003, 98: 511-5 ) los autores encuentran que si bien la regresión del bloqueo motor se presenta en 60 minutos con capacidad para flexoextender las piernas, sólo a los 180 minutos están los pacientes en condiciones de deambular sin ayuda. La dosis fué de 5 mg de Bupi y 10 ug de fenta diluidos en tres mililitros siguiendo el enfoque en cuestión de diluir los AL de larga duración para acortar la duración del bloqueo. En éste estudio, los autores muestran claramente que la anestesia fué suficiente para llevar a delante cirugí­a proctológica, pero también describen la ausencia de efecto bloqueante motor, con la dificultad que ésto representa para el cirujano. Ellos también tuvieron que dormir a los pacientes. Siguiendo con el tema de las dosis, el estudio de Black y colaboradores que vosotros proponéis como bibliografí­a, deja bien claro que para tener una anestesia espinal bilateral suficiente en pacientes sometidos a artroscopia simple de rodilla, son necesarios 7.5 mg de bupivacaí­na asociados o no a 20 ug de fentanilo. Su lectura cuidadosa hubiera dado luz a la hora de intentar llevar adelante un estudio con 4 o 5 mg de levobupi.
    Ahora bien, si he de estar de acuerdo en algo, es en el hecho de que la espinal tiene un lugar en el manejo de algunos de éstos pacientes y cuando optamos por espinal ( cosa que a mi juicio habrí­a que hacerlo , insisto, en algunos casos y no en todos como regla ) surge el problema de la falta de AL con una duración de acción breve.
    Para solventar ésto se han hecho cuatro cosas:

    1) Agregar fentanilo a la Lido, incluso algunos autores se han atrevido a escribir que el fentanilo podrí­a llegar a tener algún rol para evitar la presentación de sí­ndrome neurológico transitorio en ésta situación.
    2) Mezclar anestésicos locales, reduciendo de éste modo la dosis del de larga duración. Nuestro grupo está trabajando en éste tema con resultados poco concluyentes hasta el momento. Resulta que cuando mezclamos lido con bupi, el perfil de la recuperación se parece al obtenido con la bupi sola, cosa que también han visto otros autores.
    3) Diluí­r los AL de larga duración con agua o salino trabajando con soluciones hipo e isobaras diluí­das de AL de larga duración. El enfoque que critico al menos en la indicación de la artroscopia de rodilla.
    4) Confiar en la prilocaí­na subaracnoidea, la cual , al menos en dosis de 1 mg por Kg tiene un perfil de acción más parecido al de la lido que al de la bupi. Este enfoque parte del presupuesto de que la presentación de sí­ndrome neurológico transitorio no será un problema. Es un presupuesto teórico a dí­a de hoy pues no hay todaví­a experiencia contundente que lo avale. Lo que si parece quedar claro es que dosis inferiores de prilocaí­na a la citada pueden asociarse a altos í­ndices de fracaso del bloqueo o mala calidad del mismo tal cual ocurre con bupi o levobupi. Otra vez la reducción de la dosis no parece ser el camino mas adecuado.

    Finalmente tres comentarios:
    En artroscopia de rodilla simple para fines diagnósticos o meniscectomí­as, si bien puede realizarse asumiendo que el paciente no será ambulatorio, el bloqueo femoral NO está indicado. No es necesario. No lo usan la mayorí­a de los grupos que trabajan intensivamente en éste campo. Ni siquiera en el paciente que queda ingresado para alta al dí­a siguiente.
    La infiltración intraarticular de 5 ml de Bupi 0.5% isobara más un corticoide de depósito hecha por el cirujano al finalizar el procedimiento, es en nuestra experiencia de miles de artroscopias hechas, una técnica de control del dolor postoperatorio muy eficaz y una aliada segura y confiable que permite el alta precoz.
    La anestesia general balanceada usando sevoflurano y remifentanilo asociado a dispositivos supraglóticos, es, a mi juicio, claramente superior a todo tipo de anestesia subaracnoidea , peridural o regional en éste grupo de pacientes. Es un tema muy amplio, muy grande y de mucha subjetividad. Pero creo no equivocarme luego de haber llevado a cabo miles de éstas anestesias en los últimos 25 años.
    Saludos desde la ciudad condal.

  • No voy a entrar en debates estériles. Solo te señalo que los autores refirieron “anestesia quirúrgica adecuada” para el 100% de los pacientes del estudio, para que lo medites (si crees significativo el dato).
    ¿Te has leí­do el trabajo? Me parece que hay ciertas diferencias con el de Ben-David que deberí­as considerar, ya sé que el volumen inyectado es un “factor menor” en cuanto a la diseminación de la anestesia espinal, pero en el ejemplo concreto que pones utilizan tres veces menos volumen que en el presente estudio.

    Lamento que nuestra discusión no haya podido ser más constructiva.
    Saludos desde otra ciudad (no condal)

  • HOLA Y GRACIAS A TODOS POR VUESTRO COMENTARIOS , EVITARÉ PASAR DE REVISIONES QUE CADA UNO PUDE UTILIZAR SEGíšN SU CREENCIA O CONVENIENCIA. CREO QUE EN ESTE FORO ES MíS INTERESANTE APORTAR LA EXPERIENCIA PERSONAL O DE CADA GRUPO
    ESTOY EN UN HOSPITAL RECIEN CREADO EN MADRID EL PROYECTO DE CMA ESTí EN MARCHA, CON MUCHAS CARENCIAS EN CUANTO A PROTOCOLOS Y ORGANIZACIÓN EMPEZAMOS HACE DOS Aí‘OS A HACER CIRUGíA AMBULATORIA
    EN EL CAMPO DE LA CIRUGíA ARTROSCOPIA DE RODILLA
    AMBULATORIA CREO NECESARIO REFLEXIONAR SOBRE VARIOS ASPECTOS

    _ EN MUCHOS CENTROS LOS PACIENTES NO SON ASA I, II EN MI HOSPITAL MUCHOS PACIENTES SON OBESOS, ASMíTICOS, EDAD AVANZADA , ETC.. LO QUE CONVIERTE LA ANESTESIA GENRAL EN UNA ELECCIÓN CONTROVERTIDA EN MUHOS DE ELLOS
    _LA ANESTESIA ESPINAL ES UNA OPCIÓN INDISCUTIBLE, CLARO ESTí PERO UTILIZARLA EN UN PACIENTE PROGRAMADO POR LA TARDE A PESAR DE BAJAS DOSIS EN UN TEMA CONTROVERTIDO
    CREO QUE LOS ANESTÉSICOS DE LARGA DURACIÓN A BAJA SDOSIS O DILUIDOS NO SON LA SOLUCIÓN EN MUCHOS CENTROS COMO EL MíO, LOS CIUJANOS JOVENES AMERITAN CON FRECUENCA NECESIDAD DE BLOQUEO MOTOR INTENSO Y LOS PACIENTES ADEMíS PRESENTAN CON FECENCIA PATOLOGíA DE CADERA QUE LIMITA LA MOVILIDAD. EN MI EXPERIENCIA Y PESE A LO QUE PUBLIQUEN LOS ARTíCULOS AL FINAL, LAS DOSIS SON LAS DOSIS Y HAY QUE RESPETAR TIEMPOS DE SEGURIDAD ESTABLECIDOS. TODO LO DEMíS ES JUGíRTELA Y EMPEZAR A TRAMPEAR LA ANESTESIA COMO CON UNA SEDACIÓN CON PROPOFOL DE HASTA 2 MG/KG/H QUE EN DETERMINADOS PACIENTES QUE PUEDE PLANTEAR PROBLEMAS. CREO QUE UNA VíA ES LA UTILIZACIÓN DE ANESTÉSICOS DE CORTA DURACIÓN COMO LA TETRACAíNA Y PRILOCAíNA
    EN NUESTRO CASO DISCUTIMOS LA IDONEIDAD SIEMPRE CON EL EQUIPO QX Y EL PACIENTE
    PARA EL PRIMER PACIENTE DE LA TARDE A MENUDO REALIZO RAQUIANESTSIA CON BUPI 0,5 % HIPERBARA 7,5 MG SIN FENTANILO PARA EVITAR EFECTOS SECUNDARIOS DE OPIOIDES
    LA UTILIZACIÓN DE MORFINA INTRATECAL EN RÉGIMEN DE CMA PLANTEA PROBLEMAS IMPORTANTES DE PRURITO Y ELEVA EL IEMPO DE ATONíA VESICAL MAS QUE EL FENTANILO

    PARA LOS DEMíS PACIENTES PROPONGO ANESTESIA INTRARTICULAR CON INFILTRACIÓN DE PORTALES Y LIGAMENTOS COLATERALES ACOMPAí‘ADA DE SEDACIÓN CON REMIFENTANILO Y MDZ
    SI EL CIRUJANO INSISTE EN LA NECESIDAD DE ISQUMEIA O E TIEMPO QX ES > 35 MIN REALIZO UN BLOQUEO FEMORAL CON MEPI 1,5 % 30 CC Y 15 CC MíS DE MEPI 2 % PARA LOS PORTALES Y LIGAMENTOS COLATERALES, ESTA OPCIÓN ULTIMA LA ESTOY REALIZANDO CON MUY BUENOS RESULTADOS CON RECUPERACIONES PRECOCES EN PACIENTES QUE ENTRAN A MITAD DE LA TARDE
    POR OTRA PARTE AUNQUE ESTOS íšLTIMOS PACIENTES PRESENTEN BLOQUEO , LOS CIRUJANOS INSISTEN EN QUE LA DEMABULACIÓN NO ESTí IMPEDIDA Y PUEDEN APOYAR CON MULETAS
    ME PARECE QUE CUALQUIER TÉCNICA ANESTÉSICA QUE NO OFRECE ANALGESIA DE CARA AL ALTA EN CMA NO ES UNA OPCIÓN ÓPTIMA . SI LA RAQUIANSTESIA O AG NO ASOCIA OTRO TIPO DE BLOQUEO ALGÉSICO EL RIESGO DE REINGRESO ( EN MI HOSPITAL VíA URGENCIAS ) ES MUY ELEVADO.

    • Gracias por compartir tu experiencia Luis.

      Me parece muy interesante lo que comentas, especialmente el último párrafo. No tengo experiencia alguna en CMA, pero creo muy necesario considerar, como tú dices, una técnica anestésica que ofrezca analgesia de cara al alta…

  • Buenos dias a todos los colegas me he sentido muy interesado por el tema y los comentarios , soy residente de 1ro de anestesia solo llevo 3 meses y me hago las siguientes preguntas
    1 el etico experimentar asi con pacientes?
    2 es correcto para este tipo de cirugia que mantengamos sentado al pcte 2 min y luego antitren 30 grados luego de administrar una solucion hipobarica?
    3 es la tretarcaina un anestesico de corta duracion como dice el ultimo comentario o lo contrario es de las que mas tiempo dura el bloqueo espinal?

    saludos desde la isla de los volcanes

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