Traqueotomía. ¿Cuándo?, ¿cómo?, ¿por qué?, ¿es necesario un protocolo?

Werner Engel Espinosa, M. Mariscal Flores.

Referencia completa: Freeman BD. Should tracheostomy practice in the setting of trauma be standardized? Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:188–194 (PubMed) (PMID: 21386668)

Introducción

La disfunción cardiopulmonar aguda que requiere soporte ventilatorio representa hasta 1.000.000 de los ingresos en las UCI y 400.000 muertes en Estados Unidos. La traqueotomía es el procedimiento realizado con más frecuencia en este tipo de pacientes, y sus cuidados posteriores se encuentran entre los procedimientos hospitalarios más costosos (Figura 1). La correcta delimitación de la indicación de este procedimiento puede implicar un importante impacto en los recursos.

Figura 1.- Gastos hospitalarios asociados con procedimientos diagnostico-terapéuticos. (a) La presencia de traqueotomía es la segunda categoría crítica que implica mayor gasto de las analizadas. (b) Aunque los pacientes traqueotomizados solo representan 6% de aquellos con fallo respiratorio agudo, consumen 26,2% de todos los ventiladores, 21% camas de UCI y 13,5% días de hospitalización, respectivamente.

Resumen

Esta revisión tiene como propósito discutir el conocimiento actual referente a los riesgos y beneficios de la traqueotomía, así como las posibilidades de establecer protocolos para estandarizar su práctica.

Varios estudios han examinado el momento adecuado para la realización de la traqueotomía. Los resultados han sido conflictivos y difíciles de aplicar a la práctica diaria. Se presenta un algoritmo de actuación, donde la decisión de realizar una traqueotomía, se basa en la trayectoria clínica de cada paciente (Figura 2).

Figura 2.- Protocolo de traqueostomía. PWA, evaluación preliminar de destete; SBT, prueba de respiración espontánea; ICU, unidad de cuidados intensivos.

A pesar de décadas de experiencia y docenas de estudios clínicos, no existen protocolos aceptados de traqueotomía. Esto provoca que la práctica varíe ampliamente de un centro a otro (Figura 3). Los beneficios de esta técnica deben ser investigados desde otro punto de vista ya que la mayoría de los estudios se han enfocado en la influencia de la traqueotomía en la neumonía asociada a la ventilación mecánica, duración de la ventilación artificial, días de ingreso en la UCI, entre otros. Otros efectos menos estudiados e igualmente importantes son la facilitación del cuidado del paciente crítico, mayor confort, menor necesidad de sedación y mayor movilidad del paciente. Posiblemente sean estas variables las que permitan una mas rápida liberación del soporte ventilatorio, así como la rehabilitación, recuperación y menor estancia en la UCI.

Figura 3. Porcentaje de pacientes ventilados por traqueotomía en diferentes UCIs quirúrgicas. Comparación entre la práctica de traqueotomía en 539 pacientes en la UCI quirúrgica del Hospital Barnes-Jewish y 3.043 pacientes de 18 UCIs quirúrgicas participantes en el proyecto IMPACT. La frecuencia de traqueotomía varía significativamente: 54,2% en el Hospital Barnes-Jewish vs. 13,9% en las UCIs del proyecto Impact (P<0,001).

Comentario y discusión

La traqueotomía es uno de los procedimientos mas extendidos en el cuidado del paciente crítico, incrementándose su uso hasta en un 200% 1. Entre los beneficios que ha demostrado esta técnica se incluyen mayor seguridad de la vía aérea, facilidad para el destete, entre otros 2, pero existen complicaciones importantes tales como lesión de la vía aérea, hemorragia y otras.

Teniendo en cuenta todos estos factores, la discusión de cuándo se debe realizar una traqueotomía en un paciente crítico sigue siendo controvertido. En 1.989 el American College of Chest Physicians divulga su consenso sobre vía aérea artificial en pacientes en ventilación mecánica y recomienda realizar traqueotomía a aquellos pacientes en los que se prevea ventilación mecánica mayor a 21 días; para todo el resto de pacientes la indicación temporal es dejada a criterio médico. A pesar que este límite es ampliamente usado, existen estudios observacionales que sugieren la posibilidad de un destete más precoz, en pacientes sometidos a traqueotomía antes de 3 semanas 3, 4. Sin embargo, estudios controlados y aleatorizados no han podido confirmar estos resultados (Tabla 1).

Desde 1.989 los tubos orotraqueales han sufrido modificaciones y avances tales como materiales menos rígidos, balones de baja presión, entre otros, que han disminuido la incidencia de lesiones 6. Lo cierto es que existen artículos que demuestran las complicaciones potenciales de la intubación prolongada, y queda claro la alta incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en estos pacientes, así como su impacto en la morbimortalidad 5.

Tabla 1.- Revisión de la literatura. De: Arabi et al. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Critical Care 2004; 8(5): 347-352 5.

Hasta el momento no existe evidencia clara que limite a un período de tiempo específico la intubación orotraqueal. A pesar de la extensión en el uso de la vía aérea artificial en pacientes críticos, no existen guías clínicas validadas.

Como ya se ha visto (Figura 2), Freeman et al. presentan un protocolo para la realización de traqueotomía basado en la evolución del paciente en ventilación mecánica. Diariamente se somete al paciente a una prueba de respiración espontánea (SBT). Previamente se realiza una ventana de sedación y una evaluación preliminar de destete (PWA), que determinará si el nivel se soporte ventilatorio es adecuado para proceder al destete y si habrá alguna afectación hemodinámica que lo dificulte. Aquellos que superen esta evaluación serán sometidos a SBT. Durante esta prueba el paciente recibe soporte ventilatorio mínimo durante 30 minutos, en caso de que hayan signos de distrés respiratorio o hemodinámico será catalogado como fallo en SBT y volverá a la evaluación preliminar de destete (PWA). Aquellos que superen la prueba son candidatos de extubación. La decisión de traqueotomía se valorará en aquellos pacientes que fallen continuamente en la PWA o en días sucesivos en la SBT 7 .

Este protocolo puede ser una aproximación a la estandarización en la práctica de la traqueotomía. Tal y como sus autores refieren, necesita una evaluación prospectiva que determine su eficacia. Sin embargo, el punto más fuerte de este artículo es que abre la puerta a la discusión para futuros consensos para la realización de una técnica que tiene riesgos importantes y claros beneficios.

Bibliografía

1.- Cox CE, Carson SS, Holmes GM, Howard A, Carey TS. Increase in tracheostomy for prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993-2002. Crit Care Med. 2004; 32(11):2219-2226. (PubMed) (PMID: 15640633)

2.- Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs. late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients. J AmMedAssoc 2010; 303:1483–1489. (PubMed) (PMID: 20407057) (pdf)

3.- Scales DC, Thiruchelvam D, Kiss A, Redelmeier DA. The effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival. Crit Care Med. 2008; 36(9):2547-2557. (PubMed) (PMID: 18679113)

4.- Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in criti-cally ill patients. Crit Care Med. 2005;33(11):2513- 2520. (PubMed) (PMID: 16276175)

5.- Arabi et al. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Critical Care 2004; 8(5): 347-352. (PubMed) (PMID: 15469579) (pdf)

6.- Heffner JE. Timing of tracheotomy in mechanically ventilated patients. AmRevRespirDis 1993 147:768 – 771. (PubMed) (PMID: 8442615)

7.- Freeman B, Kennedy C, Robertson TE, et al. Tracheostomy protocol: experience with development and potential utility. Crit Care Med 2008; 36:1742– 1748. (PubMed) (PMID: 18496369)

Werner Engel Espinosa.
Hospital Severo Ochoa
M. Mariscal Flores.
Hospital Universitario de Getafe

23 comentarios para esta entradaEnvíe el suyo
  1. Cuál es el tiempo aproximado de recuperación en Hospital, después de una Traqueotomía?
    Que cuidados se requieren en casa para tratar una persona mayor a la que se aplicó una Traqueotomía?
    Alos 90 años considera recomendable realizar una Traqueotomía a un paciente con insuficiencia respiratoria?

  2. Por favor mi madre tiene 91 años y lleva 26 dia en intesivo despues de haberla operado de la apendicitis habiendola operado 18 horas despues de diagnosticarla a los 5 dias no se porque la entuvaron ella se saco los tubos despues la volvieron a entuvar y se los saco de nuevo y ya por tercea vez la entuvaron pues y que tenia pulmonia doble ahora le quieren hacer la traqueotomia y dicen que es posible tenga muerte celebrar que me recomiendan. No confio en la traqueotomia que hago. Gracias

  3. Lo siento, no tenemos información para poder dar una información adecuada sobre su familiar. Le recomendamos que confíe en los médicos que la están tratando.
    Un saludo

  4. Tengo un paciente con VIH y le realizaron la traqueotomia, quisiera saber que ventajas y desventajas tiene

  5. Miguel Ángel, no veo en qué modifica el VIH la indicación o los beneficios de la traqueotomía. Yo lo aplicaría con los mismos criterios que al resto de pacientes.
    Un saludo

    Daniel Arnal

  6. hola tengo mi sobrino de 3 meses y tiene una traquetomia puesto lo llevamos a sus contrles cada 15 dias pero ahora la dra se fue de vacaciones y no sabemos q aser ensimas no sabemos si la dra vuelve de sus vacaciones donde o a que otro espesialista podemos ir para q lo pueda atender grasias

  7. me gustaria su opinion si un paciente con tuberculosis y pulmonia de 90 años pudiera ayudarle la traqueotomía para recuperación de el paciente sin ninguna otra enfermedad solo bajo de peso

  8. tengo una nieta prematura de 3 meses de nacida no muebe parte de su cuerpo me dicen k tienen k hacerle la traquetomia k posibilidades tiene de salir biem

  9. Disculpen tengo una pregunta mi madre de 71 años mle revento el colon no se dio cuenta hasta los dias y la operaron eata sedada y tiene un ventilador en su garganta a fallado ennlas pruebas de respirar por si sola. Tiene 14dias asi ahora le quieren haser una traqueostomia ? Sera adecuada para ella ? De lo de su colon ya se recupero solo q por la intubacion le dio neumonia y su pulmon derecho no responde ayuda diganme la fam esta divida ujos si queremos para q descanse y otros. No q es mejor para ella y q posibilidades tiene?

  10. Hola me gustaria saber cual es el beneficio de practicar una traqueotomia la necesito urgente por favor ya que estoy estudiando medicina. muchas gracias

  11. Mi padre tiene eventracion diafragmatica,masa paravertebral en estudio,sospecha de mieloma multiple, neumonia vs bronquitis nosocomial,impactacion fecal,hipertension arterial controlada, insuficiencia renal cronica estado 3, epoc compensada,hipotiroidismo, quieren hacerle una traqueostomia esta es obligatoria.se esta manejando con morfina para el dolor.Muchas gracias

  12. Hola, tengo mi padre con EPOC, lleva 10 días en terapia y no evoluciona. Le estan x hacer una traquetomia, estoy preocupada..

  13. Mi Padre tiene 85 años, en estos momentos está en la UCI en la clínica de la presentación, porque fue ingresado por EPOC, le han realizado 2 entubaciones y no ha progresado. Hoy nos manifestaron de realizarle una traqueostomía. Estamos preocupados porque debemos tomar una determinación definitiva. Nos explicaron pero… no sabemos las consecuencias, Gracias.

    • Les sugiero lo consulten con sus médicos de la UCI yo creí haber tomado la mejor decisión y autorice este procedimiento a mi madre de 80 años quien había pasado por muchas crisis entre ellas paros respiratorios después de haber broncoaspirado, fue reanimada satisfactoriamente y luego de unos dias de estar entubada la desentub. pero no pudo respirar por sus propios medios en menos de una hora y volvieron a entubarla, Los mÉdicos me explicaron que era la mejor alternativa para que ella pudiera tener mejor oportunidad pues su mente y corazón estaban trabajando….(Era diábetica además pero se supone que todo esta controlado en la UCI por los médicos, niveles de presión, potasio, glucosa, etc. cuando toman la decisión de operar y uno confía en ello aunque es consiente de los riesgos) lamentablemente horas 3, 4 luego de este procedimiento termino con un sangrado, hemorragia y no se cuantas cosas mas que la llevaron a su fallecimiento por paro respiratorio infarto….por favor analicen bien si son necesarios estos procedimientos, si en realidad valen la pena…mi madre estuviera viva hoy si no hubiese tomado esa decisión que tome pensando en que era la mejor alternativa ….

  14. Lo siento,
    AnestesiaR no es una página de información a pacientes. No conocemos los detalles de los casos y no podemos asumir la responsabilidad de emitir juicios. Sólo podemos recomendarles solicitar más información a sus médicos hasta tener todas las dudas resueltas y confiar en su criterio.
    Un cordial saludo

    Daniel Arnal
    D.E. AnestesiaR

  15. AMIGOS E COLEGAS..con gran admiracion sempre segui los pasos de anestesiar, desde mi llegada a medellin y el recibimiento caluroso del Dr..Maurício y su equipo de trabajo..fue una experiencia y tanto compartir con los colegas anestesistas..ese aprendizado fue la base en mi proceso de consolidacion en São Paulo -Brasil…me gustaria poder ayudar de alguna forma en el intercambio de informaciones COLÔMBIA-BRASIL/BRASIL-COLÔMBIA…
    Coloco a disposicion mi site en português ….abrazos….Dr.Jesus Antonio Gomez Remolina

  16. mi consulta es la siguiente:
    A mi esposo se le descubrió un cáncer de pulmón hace justo un año, pequeño, pero el oncólogo sugirió de hacer un vaciamiento de cuello, de ganglios, lo que determino, tal tratamiento.
    se le aplicaron 3 quimioterapias , y comenzó a empeorar y perdida de peso, 20kg.
    nos informaron que al hacer el vaciamiento de cuello se suele tocar las cuerdas vocales, lo que venimos desde hace 8 meses diciendo que cada ves tiene masi dificultad para respirar y para comer , ( por eso la perdida de 20kg)
    Solicitaron la rápida intervención en las cuerdas vocales , pues están paralizadas.
    Se efectúa la operación que primeramente será ambulatoria , y 15 minutos , luego seria de 4 días con internación, y ya llevamos en terapia intensiva y en UCI, dos semanas , para todo esto se efectuó una traqueostomia.
    ¿ seria conveniente que se lo lleve a un lugar de reavilitacion

    Pregunto , que suguieren a todo esto , hay mala praxis, o es común este tipo de

  17. doctor mimadre sufrio un derrame cereblal hace 3 años los medicos indicaron que necesitaba una traqueostomia para que pueda respirar y se lo hicieron , ya lleva 3 años entuvada porque dicen sin ello no puede respirar que tiempo debe pasar para la desentuve oes por el resto de sus dias ella tiene 83 años.
    gracias por la respuesta

  18. Buenos días Mabel y Victor. Este es un blog dirigido a profesionales. Sin duda es a los médicos de sus familiares a los que deben dirigir sus preguntas, puesto que son ellos los que conocen la historia clínica de los mismos y los que mejor podrán evaluar su situación y responder en función de la misma a sus dudas.
    Un cordial saludo.

  19. Hola mi consulta es la sgte.
    Mi madre tiene miastenia gravis ya esta en la uci 10 dias ya ha tenido un paro cardiorespiratorio y le han dado dos crisis mas debido a la miastenia deja de respirar ahora los doc. Quieren hacerle una traqueotomia mi pregunta es de verdad es recomendable hacerla y algun problema extra al tener miastenia gravis porfavor respoderme

    • Buenos días Gloria. Como seguro que ha podido leer más arriba AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. Sin duda es a los médicos de su familiar a los que debe dirigir sus preguntas, puesto que son ellos los que conocen la historia clínica del mismo y los que mejor podrán evaluar su situación y responder en función de la misma a sus dudas.
      Un cordial saludo.

  20. La Mama de mi suegra tiene ventilación Mecano el médico sugiere hacer una taqueostomia ella tiene 81años que debemos hacer

    • Sin duda, siempre la mejor opción es consultarlo con sus médicos responsables, que son los que conocen la historia clínica del mismo y los que mejor podrán evaluar su situación y responder en función de la misma a sus dudas.

      De todos modos, y como ha podido leer más arriba, AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. Le aconsejo consultar sus dudas con los médicos de su familiar para que aclaren sus dudas.

      Un cordial saludo.

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