Traqueotomí­a. ¿Cuándo?, ¿cómo?, ¿por qué?, ¿es necesario un protocolo?

Tracheo-rino-a
Werner Engel Espinosa, M. Mariscal Flores.

Referencia completa: Freeman BD. Should tracheostomy practice in the setting of trauma be standardized? Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:188““194 (PubMed) (PMID: 21386668)

Introducción

La disfunción cardiopulmonar aguda que requiere soporte ventilatorio representa hasta 1.000.000 de los ingresos en las UCI y 400.000 muertes en Estados Unidos. La traqueotomí­a es el procedimiento realizado con más frecuencia en este tipo de pacientes, y sus cuidados posteriores se encuentran entre los procedimientos hospitalarios más costosos (Figura 1). La correcta delimitación de la indicación de este procedimiento puede implicar un importante impacto en los recursos.

Figura 1.- Gastos hospitalarios asociados con procedimientos diagnostico-terapéuticos. (a) La presencia de traqueotomí­a es la segunda categorí­a crí­tica que implica mayor gasto de las analizadas. (b) Aunque los pacientes traqueotomizados solo representan 6% de aquellos con fallo respiratorio agudo, consumen 26,2% de todos los ventiladores, 21% camas de UCI y 13,5% dí­as de hospitalización, respectivamente.

Resumen

Esta revisión tiene como propósito discutir el conocimiento actual referente a los riesgos y beneficios de la traqueotomí­a, así­ como las posibilidades de establecer protocolos para estandarizar su práctica.

Varios estudios han examinado el momento adecuado para la realización de la traqueotomí­a. Los resultados han sido conflictivos y difí­ciles de aplicar a la práctica diaria. Se presenta un algoritmo de actuación, donde la decisión de realizar una traqueotomí­a, se basa en la trayectoria clí­nica de cada paciente (Figura 2).

Figura 2.- Protocolo de traqueostomí­a. PWA, evaluación preliminar de destete; SBT, prueba de respiración espontánea; ICU, unidad de cuidados intensivos.

A pesar de décadas de experiencia y docenas de estudios clí­nicos, no existen protocolos aceptados de traqueotomí­a. Esto provoca que la práctica varí­e ampliamente de un centro a otro (Figura 3). Los beneficios de esta técnica deben ser investigados desde otro punto de vista ya que la mayorí­a de los estudios se han enfocado en la influencia de la traqueotomí­a en la neumoní­a asociada a la ventilación mecánica, duración de la ventilación artificial, dí­as de ingreso en la UCI, entre otros. Otros efectos menos estudiados e igualmente importantes son la facilitación del cuidado del paciente crí­tico, mayor confort, menor necesidad de sedación y mayor movilidad del paciente. Posiblemente sean estas variables las que permitan una mas rápida liberación del soporte ventilatorio, así­ como la rehabilitación, recuperación y menor estancia en la UCI.

Figura 3. Porcentaje de pacientes ventilados por traqueotomí­a en diferentes UCIs quirúrgicas. Comparación entre la práctica de traqueotomí­a en 539 pacientes en la UCI quirúrgica del Hospital Barnes-Jewish y 3.043 pacientes de 18 UCIs quirúrgicas participantes en el proyecto IMPACT. La frecuencia de traqueotomí­a varí­a significativamente: 54,2% en el Hospital Barnes-Jewish vs. 13,9% en las UCIs del proyecto Impact (P<0,001).

Comentario y discusión

La traqueotomí­a es uno de los procedimientos mas extendidos en el cuidado del paciente crí­tico, incrementándose su uso hasta en un 200% 1. Entre los beneficios que ha demostrado esta técnica se incluyen mayor seguridad de la ví­a aérea, facilidad para el destete, entre otros 2, pero existen complicaciones importantes tales como lesión de la ví­a aérea, hemorragia y otras.

Teniendo en cuenta todos estos factores, la discusión de cuándo se debe realizar una traqueotomí­a en un paciente crí­tico sigue siendo controvertido. En 1.989 el American College of Chest Physicians divulga su consenso sobre ví­a aérea artificial en pacientes en ventilación mecánica y recomienda realizar traqueotomí­a a aquellos pacientes en los que se prevea ventilación mecánica mayor a 21 dí­as; para todo el resto de pacientes la indicación temporal es dejada a criterio médico. A pesar que este lí­mite es ampliamente usado, existen estudios observacionales que sugieren la posibilidad de un destete más precoz, en pacientes sometidos a traqueotomí­a antes de 3 semanas 3, 4. Sin embargo, estudios controlados y aleatorizados no han podido confirmar estos resultados (Tabla 1).

Desde 1.989 los tubos orotraqueales han sufrido modificaciones y avances tales como materiales menos rí­gidos, balones de baja presión, entre otros, que han disminuido la incidencia de lesiones 6. Lo cierto es que existen artí­culos que demuestran las complicaciones potenciales de la intubación prolongada, y queda claro la alta incidencia de neumoní­a asociada a la ventilación mecánica en estos pacientes, así­ como su impacto en la morbimortalidad 5.

Tabla 1.- Revisión de la literatura. De: Arabi et al. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Critical Care 2004; 8(5): 347-352 5.

Hasta el momento no existe evidencia clara que limite a un perí­odo de tiempo especí­fico la intubación orotraqueal. A pesar de la extensión en el uso de la ví­a aérea artificial en pacientes crí­ticos, no existen guí­as clí­nicas validadas.

Como ya se ha visto (Figura 2), Freeman et al. presentan un protocolo para la realización de traqueotomí­a basado en la evolución del paciente en ventilación mecánica. Diariamente se somete al paciente a una prueba de respiración espontánea (SBT). Previamente se realiza una ventana de sedación y una evaluación preliminar de destete (PWA), que determinará si el nivel se soporte ventilatorio es adecuado para proceder al destete y si habrá alguna afectación hemodinámica que lo dificulte. Aquellos que superen esta evaluación serán sometidos a SBT. Durante esta prueba el paciente recibe soporte ventilatorio mí­nimo durante 30 minutos, en caso de que hayan signos de distrés respiratorio o hemodinámico será catalogado como fallo en SBT y volverá a la evaluación preliminar de destete (PWA). Aquellos que superen la prueba son candidatos de extubación. La decisión de traqueotomí­a se valorará en aquellos pacientes que fallen continuamente en la PWA o en dí­as sucesivos en la SBT 7 .

Este protocolo puede ser una aproximación a la estandarización en la práctica de la traqueotomí­a. Tal y como sus autores refieren, necesita una evaluación prospectiva que determine su eficacia. Sin embargo, el punto más fuerte de este artí­culo es que abre la puerta a la discusión para futuros consensos para la realización de una técnica que tiene riesgos importantes y claros beneficios.

Bibliografí­a

1.- Cox CE, Carson SS, Holmes GM, Howard A, Carey TS. Increase in tracheostomy for prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993-2002. Crit Care Med. 2004; 32(11):2219-2226. (PubMed) (PMID: 15640633)

2.- Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs. late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients. J AmMedAssoc 2010; 303:1483““1489. (PubMed) (PMID: 20407057) (pdf)

3.- Scales DC, Thiruchelvam D, Kiss A, Redelmeier DA. The effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival. Crit Care Med. 2008; 36(9):2547-2557. (PubMed) (PMID: 18679113)

4.- Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in criti-cally ill patients. Crit Care Med. 2005;33(11):2513- 2520. (PubMed) (PMID: 16276175)

5.- Arabi et al. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Critical Care 2004; 8(5): 347-352. (PubMed) (PMID: 15469579) (pdf)

6.- Heffner JE. Timing of tracheotomy in mechanically ventilated patients. AmRevRespirDis 1993 147:768 ““ 771. (PubMed) (PMID: 8442615)

7.- Freeman B, Kennedy C, Robertson TE, et al. Tracheostomy protocol: experience with development and potential utility. Crit Care Med 2008; 36:1742““ 1748. (PubMed) (PMID: 18496369)

Werner Engel Espinosa.
Hospital Severo Ochoa
M. Mariscal Flores.
Hospital Universitario de Getafe

Escrito por

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44 Commentarios

  • Cuál es el tiempo aproximado de recuperación en Hospital, después de una Traqueotomí­a?
    Que cuidados se requieren en casa para tratar una persona mayor a la que se aplicó una Traqueotomí­a?
    Alos 90 años considera recomendable realizar una Traqueotomí­a a un paciente con insuficiencia respiratoria?

  • Por favor mi madre tiene 91 años y lleva 26 dia en intesivo despues de haberla operado de la apendicitis habiendola operado 18 horas despues de diagnosticarla a los 5 dias no se porque la entuvaron ella se saco los tubos despues la volvieron a entuvar y se los saco de nuevo y ya por tercea vez la entuvaron pues y que tenia pulmonia doble ahora le quieren hacer la traqueotomia y dicen que es posible tenga muerte celebrar que me recomiendan. No confio en la traqueotomia que hago. Gracias

  • hola tengo mi sobrino de 3 meses y tiene una traquetomia puesto lo llevamos a sus contrles cada 15 dias pero ahora la dra se fue de vacaciones y no sabemos q aser ensimas no sabemos si la dra vuelve de sus vacaciones donde o a que otro espesialista podemos ir para q lo pueda atender grasias

  • me gustaria su opinion si un paciente con tuberculosis y pulmonia de 90 años pudiera ayudarle la traqueotomí­a para recuperación de el paciente sin ninguna otra enfermedad solo bajo de peso

  • Disculpen tengo una pregunta mi madre de 71 años mle revento el colon no se dio cuenta hasta los dias y la operaron eata sedada y tiene un ventilador en su garganta a fallado ennlas pruebas de respirar por si sola. Tiene 14dias asi ahora le quieren haser una traqueostomia ? Sera adecuada para ella ? De lo de su colon ya se recupero solo q por la intubacion le dio neumonia y su pulmon derecho no responde ayuda diganme la fam esta divida ujos si queremos para q descanse y otros. No q es mejor para ella y q posibilidades tiene?

  • Hola me gustaria saber cual es el beneficio de practicar una traqueotomia la necesito urgente por favor ya que estoy estudiando medicina. muchas gracias

  • Mi padre tiene eventracion diafragmatica,masa paravertebral en estudio,sospecha de mieloma multiple, neumonia vs bronquitis nosocomial,impactacion fecal,hipertension arterial controlada, insuficiencia renal cronica estado 3, epoc compensada,hipotiroidismo, quieren hacerle una traqueostomia esta es obligatoria.se esta manejando con morfina para el dolor.Muchas gracias

  • Hola, tengo mi padre con EPOC, lleva 10 dí­as en terapia y no evoluciona. Le estan x hacer una traquetomia, estoy preocupada..

  • Mi Padre tiene 85 años, en estos momentos está en la UCI en la clí­nica de la presentación, porque fue ingresado por EPOC, le han realizado 2 entubaciones y no ha progresado. Hoy nos manifestaron de realizarle una traqueostomí­a. Estamos preocupados porque debemos tomar una determinación definitiva. Nos explicaron pero… no sabemos las consecuencias, Gracias.

    • Les sugiero lo consulten con sus médicos de la UCI yo creí­ haber tomado la mejor decisión y autorice este procedimiento a mi madre de 80 años quien habí­a pasado por muchas crisis entre ellas paros respiratorios después de haber broncoaspirado, fue reanimada satisfactoriamente y luego de unos dias de estar entubada la desentub. pero no pudo respirar por sus propios medios en menos de una hora y volvieron a entubarla, Los mÉdicos me explicaron que era la mejor alternativa para que ella pudiera tener mejor oportunidad pues su mente y corazón estaban trabajando….(Era diábetica además pero se supone que todo esta controlado en la UCI por los médicos, niveles de presión, potasio, glucosa, etc. cuando toman la decisión de operar y uno confí­a en ello aunque es consiente de los riesgos) lamentablemente horas 3, 4 luego de este procedimiento termino con un sangrado, hemorragia y no se cuantas cosas mas que la llevaron a su fallecimiento por paro respiratorio infarto….por favor analicen bien si son necesarios estos procedimientos, si en realidad valen la pena…mi madre estuviera viva hoy si no hubiese tomado esa decisión que tome pensando en que era la mejor alternativa ….

  • Lo siento,
    AnestesiaR no es una página de información a pacientes. No conocemos los detalles de los casos y no podemos asumir la responsabilidad de emitir juicios. Sólo podemos recomendarles solicitar más información a sus médicos hasta tener todas las dudas resueltas y confiar en su criterio.
    Un cordial saludo

    Daniel Arnal
    D.E. AnestesiaR

  • AMIGOS E COLEGAS..con gran admiracion sempre segui los pasos de anestesiar, desde mi llegada a medellin y el recibimiento caluroso del Dr..Maurí­cio y su equipo de trabajo..fue una experiencia y tanto compartir con los colegas anestesistas..ese aprendizado fue la base en mi proceso de consolidacion en Sí£o Paulo -Brasil…me gustaria poder ayudar de alguna forma en el intercambio de informaciones COLí”MBIA-BRASIL/BRASIL-COLí”MBIA…
    Coloco a disposicion mi site en portuguíªs ….abrazos….Dr.Jesus Antonio Gomez Remolina

  • mi consulta es la siguiente:
    A mi esposo se le descubrió un cáncer de pulmón hace justo un año, pequeño, pero el oncólogo sugirió de hacer un vaciamiento de cuello, de ganglios, lo que determino, tal tratamiento.
    se le aplicaron 3 quimioterapias , y comenzó a empeorar y perdida de peso, 20kg.
    nos informaron que al hacer el vaciamiento de cuello se suele tocar las cuerdas vocales, lo que venimos desde hace 8 meses diciendo que cada ves tiene masi dificultad para respirar y para comer , ( por eso la perdida de 20kg)
    Solicitaron la rápida intervención en las cuerdas vocales , pues están paralizadas.
    Se efectúa la operación que primeramente será ambulatoria , y 15 minutos , luego seria de 4 dí­as con internación, y ya llevamos en terapia intensiva y en UCI, dos semanas , para todo esto se efectuó una traqueostomia.
    ¿ seria conveniente que se lo lleve a un lugar de reavilitacion

    Pregunto , que suguieren a todo esto , hay mala praxis, o es común este tipo de

  • doctor mimadre sufrio un derrame cereblal hace 3 años los medicos indicaron que necesitaba una traqueostomia para que pueda respirar y se lo hicieron , ya lleva 3 años entuvada porque dicen sin ello no puede respirar que tiempo debe pasar para la desentuve oes por el resto de sus dias ella tiene 83 años.
    gracias por la respuesta

  • Buenos dí­as Mabel y Victor. Este es un blog dirigido a profesionales. Sin duda es a los médicos de sus familiares a los que deben dirigir sus preguntas, puesto que son ellos los que conocen la historia clí­nica de los mismos y los que mejor podrán evaluar su situación y responder en función de la misma a sus dudas.
    Un cordial saludo.

  • Hola mi consulta es la sgte.
    Mi madre tiene miastenia gravis ya esta en la uci 10 dias ya ha tenido un paro cardiorespiratorio y le han dado dos crisis mas debido a la miastenia deja de respirar ahora los doc. Quieren hacerle una traqueotomia mi pregunta es de verdad es recomendable hacerla y algun problema extra al tener miastenia gravis porfavor respoderme

    • Buenos dí­as Gloria. Como seguro que ha podido leer más arriba AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. Sin duda es a los médicos de su familiar a los que debe dirigir sus preguntas, puesto que son ellos los que conocen la historia clí­nica del mismo y los que mejor podrán evaluar su situación y responder en función de la misma a sus dudas.
      Un cordial saludo.

    • Sin duda, siempre la mejor opción es consultarlo con sus médicos responsables, que son los que conocen la historia clí­nica del mismo y los que mejor podrán evaluar su situación y responder en función de la misma a sus dudas.

      De todos modos, y como ha podido leer más arriba, AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. Le aconsejo consultar sus dudas con los médicos de su familiar para que aclaren sus dudas.

      Un cordial saludo.

  • Hola,mi.padre tiene endocarditis grave q l afecto los pulmones y el riñon esta en la uci y lo dializan pero lleva 20 dias con ventilador mecanico .debido a q esta propenso a infecciones l quieren realizar una traqueoctomia y dejarla por un tiempo estamos muy preocupados quiero saber si estan procediendo bien???ayudenme porfavor…

    • Estimada Marinela, sin duda, si consulta a los médicos que llevan a su padre le podrán responder a todas sus dudas. Siempre la mejor opción es consultar con los médicos responsables, que son los que conocen el historial médico del paciente y los que mejor pueden evaluar la situación del mismo y responder, en función de la misma, a sus dudas.

      De todos modos, y como ha podido leer más arriba, AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. De nuevo le aconsejo consultar sus dudas con los médicos responsables para que aclaren sus dudas.

      Un cordial saludo.

  • Buen dia, mi madre está conectada a un respirador, hoy nos enteramos q le harán una traqueotomla, que tan favorable y que riegos tiene ya q es diabetica,hipertenza, trae marcpazoz y hoy en dia está conciente y temperatura mi alta

    • Estimada Carmen, como sin duda ha podido leer más arriba, AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. Le aconsejo consultar sus dudas con los médicos responsables para que aclaren sus dudas.

      Un cordial saludo.

  • estimado eugenio :

    me gustaria saber mas sobre la traqueotomia , sobre las operaciones del sobrepeso ojala puedas ayudar . ya que me han dicho que no das muchas respuestas …. solo deribas al medico especialista ….
    una opinion como especialista nunca es mala ……….

    • Estimada keyty, como sin duda ha podido leer más arriba, AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. No es que no de muchas respuestas, es que no doy ninguna a pacientes por lo que acabo de escribir. Siento decirte que debes acudir a tu médico, él es el que te conoce, te ha visto en consulta, el que conoce tus antecedentes médicos, el que sabe qué intervención es más adecuada para tu sobrepeso.
      Caer en los comentarios de médicos en internet que ni te han visto ni saben nada de ti es como volver al oscurantismo de los sanadores medievales que no aplicaban la Medicina basada en la Evidencia, y muchas veces tan lógico como acudir a un vecino a por consejo de qué medicación tomar.
      AnestesiaR se creó como un foro abierto a profesionales de la sanidad, para comentar, charlar, exponer artí­culos interesantes, nuevas técnicas, medicaciones relevantes en nuestro quehacer diario, no como un consultorio online.
      Así­ que si de verdad quiere un consejo médico serio de un especialista serio le aconsejo consultar sus dudas con sus médicos responsables para que aclaren sus dudas. La derivación al médico especialista es algo que nunca estará lo suficientemente valorado por los pacientes, que muchas veces no son conscientes de que, cuando un médico deriva a un colega, es porque se preocupa de su salud.

      Un cordial saludo.

  • hola quisiera que me esplicara un poco de las causas de una traqueotomia tengo a mi abuela en el hospital y le han hecho este procedimiento ella sufrio una trombosis cerebral no ha despertado hace 10 dias como le digo con el procedimiento la hemos notado que se esfuerza mucho para respirar la verdad no le vemos nada de mejoria le agradesco me esplique un poco del tema gracias

  • Puede una persona que le fue retirada la traqueostomia después de un año le pueden volver a poner la traqueo. Y porque es una Niña de 4 años gracias.

  • tengo miatenia gravis estuve ventilado por 6 dí­as medio paro respiratori gracias a los doctores que no saben nada de esta enfermadad le suministran medicamentos esperimenntando en pacientes los que tienen familia que padecen de esta enfermedad tengan presente que algún dia nesesitaran estas asistencias respiratorias . cuidado no dejeb que los médicos le suministren mas de 3 dosis de atropia este medicamanto es hermana de la piridostigmina.este medicamennto mas de 3 dosis en un lapso de 24 hras puede dar estos efectos taquicardi paro respiratorio y coma,esto me dio ami..
    por sobre dosis de atropia .si a ud le suministran este med. tiene que suministrarlos con otros componentes.quimicos ojo .mejor es la neostigmina..esta vacuna me la suministraon y alas 4 horas después me quitaron los tubos esta injjecion reactivo mis pulmones me suministraron 3 ampoyas una cada 4 hora ,,esto es para los pacientes con miastenia gravis …no dejeue un medico generar le indique medicamentos ya que esta enfermedad a cada paciente tiene reaciones diferentes mejor cconsulte al neurólogo,,ellos saben mas de esta enferedad neuro musculatoria ….ami un itesivista y un internista casi me matan me tenias en un estado vegetaal .que gracias a dios al 3er dai de estar ventilado llego un neurólogo y el fue que me sacon de esas crisis y estado vegetal.obia ente gracias a Dios que el les dio la sabidurí­a

  • Me gustarí­a saber la opinión que tenéis sobre pacientes traqueostomizados con distrés respiratorio y su posición en decúbito prono. Existe una mejorí­a significativa que en decúbito supino? dicha posición produce mayor daño en las ví­as aereas?.
    Perdonad mi pregunta y si os importuno con ella.
    Gracias.

  • Hola:Mi tí­o tiene ELA bulbar y le le recomendaron hacerse la traqueotomia a la cual el se niega y quiere que cumplamos su voluntad,ya que debe decidir el.Mi pregunta es si se está asfisiados y no le hacen la traqueotomia,hay alguna otra manera de salvarlo??
    Gracias.

  • Una pregunta tengo un familiar de 27 años entro con una neumonia a uci a las24 hs se le hace respiracion mecanica a los 16 dias se le hace una traqueotomia es necesario anestecia completa cual es el diagnostico

  • soy abel saunamtengo mi hijo de seis meces alas tres horas de aver nacido le dectectaronq nopodia respirar bien y lo entuvaron ahora los medicos me recomiendan colocarlo la traquetomia cun riesgosa es y q posivilidades de vida puede tener por favor quiero saver un poco mas de esta solucion respiratoria

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