Multidisciplinaridad en las Unidades del Dolor

Dolor MultidisciplinarArturo Such Sanz, Rafael Torres Cueco
Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor

El dolor crónico, motivo de asistencia a las unidades del dolor, se ha convertido en un grave problema sanitario en las sociedades occidentales. Según el estudio realizado por Catalá et al. (1), un 23,4% de la población en España presenta dolor de más de 3 meses de evolución, siendo los más comunes el dolor lumbar y cervicales, en las extremidades inferiores y la cefalea. Como muestra este estudio, de todos los tipos de dolor crónico, el músculoesquelético es el más común y el que asocia una mayor discapacidad. Según puso de manifiesto el estudio ITACA, realizado en 100 unidades del dolor en España, el motivo de consulta fue en más del 52% de los casos el dolor lumbar (2).

El paradigma que continúa sustentando el tratamiento del paciente con dolor es el biomédico, según el cuál, los síntomas del paciente son el resultado de una enfermedad o disfunción. Si bien este modelo ha supuesto una gran contribución a la salud, fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades agudas, su interés exclusivo en los factores biológicos, aunque necesario, resulta insuficiente en la práctica clínica (3).

Ante el deterioro estructural de ciudadanos sin dolor alguno, o ante la aparición de pacientes sufridores de la experiencia dolorosa, en ausencia de lesión o enfermedad que explique sus síntomas, se hace evidente la necesidad de utilizar un paradigma del dolor diferente, que explique estas situaciones aparentemente contradictorias. La concepción moderna del dolor como una respuesta del sistema nervioso ante lo que considera una amenaza, y en la que se inscriben factores cognitivos, psicológicos, afectivos, sociales… además de los sensitivos nos aleja de la relación directa entre lesión y dolor (4,5).

Los recientes avances en neurociencia muestran, que el desarrollo de un síndrome de dolor crónico es la consecuencia de cambios funcionales y estructurales en el sistema nervioso central (SNC), que se enmarcan dentro del concepto de Sensibilización Central. Los mecanismos que conducen a la misma son numerosos, y se producen a nivel espinal, de los núcleos troncoencefálicos, núcleos talámicos, ganglios basales y el córtex cerebral.

Dichos cambios se traducen clínicamente en cambios cognitivos (6), somatosensoriales (7-9) o motores (10) en los pacientes con dolor. Disminuye el umbral de activación de los nociceptores, se establecen nuevas conexiones sinápticas a lo largo de todo el sistema nervioso, aumentan los campos receptivos neuronales, disminuyendo la precisión de las percepciones sensitivas y de las respuestas motoras. Se produce una desinhibición, alodinias, hiperalgesias, alteraciones en la discriminación táctil (TPD), cambios en los patrones motores. Aparecen procesos de aprendizaje y condicionamiento, tanto respondiente como operativo. Se establece la memoria del dolor, y se le otorga un significado al mismo, más macabro en la medida en que no se entiende y según fracasan las opciones terapéuticas para el paciente.

La valoración y tratamiento del paciente siguiendo un modelo biomédico se antoja del todo insuficiente para un paciente con dolor crónico, en el que muchos de estos cambios han tenido lugar. Atender a los cambios a nivel periférico, esto es, modular la nocicepción puede ser útil pero no resolutivo. Las memorias, conductas y alteraciones cognitivas continúan. Los cambios somatosensoriales no se entrenan, así como tampoco los cambios motores, según el caso, y se ha visto que, al menos en algunas patologías, estos se relacionan con la intensidad del dolor (11).

La incorporación de una figura encargada de actuar de manera específica sobre estos aspectos se hace necesaria en las unidades del dolor, altamente tecnificadas e imprescindibles en el manejo de situaciones complejas de dolor. Sin embargo, el trabajo multidisciplinar en estas unidades, con profesionales independendientes pero coordinados, podría llevar a una mejora de la función y discapacidad del paciente, fin último del tratamiento de los pacientes con dolor crónico, no sometido a cuidados paliativos. En este aspecto, el fisioterapeuta formado en el tratamiento del dolor crónico puede basar sus actuaciones en la explicación del dolor crónico, desde un punto de vista neurofisiológico, haciendo hincapié en los hallazgos en la exploración física relevantes para el paciente (12, 13), así como también la valoración y tratamiento de los cambios corticales somatosensoriales (14, 15) y motores (16, 17), mediante técnicas de discriminación táctil, reconocimiento de la lateralidad e imaginería motora gradual.

La aportación desinteresada de todos los profesionales sanitarios se antoja imprescindible para la disminución del sufrimiento del paciente con dolor crónico, así como también del gasto sanitario que éste ocasiona. Las unidades del dolor, último recurso en el tratamiento de la experiencia dolorosa, podrían beneficiarse de este enfoque multidisciplinar, con la incorporación de un equipo de profesionales encargados de actuar sobre las cogniciones del paciente, así como también la capacidad de movimiento del mismo. El fisioterapeuta se encuentra, junto a psicólogos o terapeutas ocupacionales, en una situación inmejorable para realizar estas actividades. Las experiencias piloto en países como el Reino Unido así lo demuestran.

Bibliografía

1.- Catala E, Reig E, Artes M, Aliaga L, Lopez JS, Segu JL. Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain 2002;6(2):133-40. (PubMed)

2.- Casals M, Samper D. Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico. Estudio ITACA. Rev. Soc. Esp. Dolor 2004;11:260-269. (web) (pdf)

3.- Torres-Cueco R. Aproximación biopsicosocial del dolor crónico y de la fibromialgia. En: Salvat IS, editor. Fisioterapia del Dolor Miofascial y dela Fibromialgia. Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía; 2009. p. 78-110. (web)

4.- Melzack R. Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain. The Prithvi Raj Lecture: Presented at theThird WorldCongress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Practice. 2005 May 11;5(2):85-94. (PubMed)

5.- Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003;8(3):130-40. (PubMed)

6.- Sterling M, Kenardy J, Jull G, Vicenzino B. The development of psychological changes following whiplash injury. Pain. 2003 Dec 1;106(3):481-9. (PubMed)

7.- Moseley GL. I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic back pain. Pain. 2008 Nov 15;140(1):239-43. (PubMed)

8.- Flor H. The Functional Organization of the Brain in Chronic Pain. Progress in Brain Research. 2000 Feb 25;129:1-10. (PubMed)

9.- Moseley GL. Distorted body image in complex regional pain syndrome. Neurology. 2005 Sep 13;65(5):773. (PubMed)

10.- Luomajoki H, Moseley GL. Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls. Br J Sports Med. 2011 Apr 1;45(5):437-40. (PubMed) (pdf)

11.- Knecht S, Henningsen H, Elbert T, Flor H, Höhling C, Pantev C, et al. Reorganizational and perceptional changes after amputation. Brain. 1996 Aug 1;119 ( Pt 4):1213-9. (PubMed) (pdf)

12.- Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain. 2003 May 1;4(4):184-9. (PubMed)

13.- Louw A, Diener I,ButlerDS, Puentedura EJ. The Effect of Neuroscience Education on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. YAPMR. 2011 Nov 22;92(12):2041-56. (PubMed)

14.- Moseley GL, Gallace A, Spence C. Bodily illusions in health and disease: physiological and clinical perspectives and the concept of a cortical ‘body matrix’. Neurosci Biobehav Rev. 2012 Jan 1;36(1):34-46. (PubMed) (web)

15.- Moseley GL, Wiech K. The effect of tactile discrimination training is enhanced when patients watch the reflected image of their unaffected limb during training. Pain. 2009 Aug 1;144(3):314-9. (PubMed)

16.- Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain. 2004 Mar 1;108(1-2):192-8. (PubMed)

17.- Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology. 2006 Dec 26;67(12):2129-34. (PubMed)

Arturo Such Sanz, Fisioterapeuta, vocal de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.
Rafael Torres Cueco, Fisioterapeuta, licenciado en antropología presidente de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.
Profesor de la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Valencia
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