NAP4: Intubación traqueal

NAP 4 - IOT con guia - peq
Ejemplos del buen manejo y de un manejo no adecuado han sido enviados y revisados por el NAP4. En este capí­tulo se aborda el correcto manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil.
Carlos Jiménez Garrido
Hospital Universitario del Henares

Bogod D, Popat M. Chapter 12. Traqueal intubation. En NAP4. Report and findings of the 4th National Audit Project (NAP4) of The Royal College of Anaesthetists.

No siempre se puede predecir una ví­a aérea difí­cil, pero si puede ser manejada correctamente. Ejemplos del buen manejo y de un manejo no adecuado han sido enviados y revisados por el NAP4 (grupo de trabajo del Colegio de Anestesistas de Reino Unido). 54 de 96 intubaciones con incidentes en el manejo de la ví­a aérea fueron intubaciones traqueales fallidas, de las cuales más de tres cuartas partes ocurrieron en quirófano. 15 de estos casos progresaron a Ví­a Aérea No Intubable/No Ventilable (12 de ellos en quirófano y ninguno de ellos con daños neurológicos, mostrando que la aplicación de guí­as de Ví­a Aérea Difí­cil está dando buenos resultados).

A pesar que los dispositivos supraglóticos para el control de la ví­a aérea continúan proliferando, siempre existirán indicaciones para la intubación traqueal durante la anestesia. En torno al 38% de estas situaciones en Reino Unido requieren de intubación endotraqueal como principal dispositivo en el manejo de la ví­a aérea.

De estos, una pequeña proporción presentará dificultades para la intubación y, en raras circunstancias, esto podrí­a desencadenar en daños en la ví­a aérea, daño cerebral por hipoxia o incluso la muerte. Existen muchos test para predecir la existencia de dificultad de la laringoscopia directa, pero el valor predictivo de estos test continúa siendo muy pobre, por lo cual no nos podremos anticipar a algunas intubaciones difí­ciles. Una parte importante en la solución y prevención de estos problemas son el trabajo en equipo, la comunicación y la realización y aplicación de protocolos.

Es importante tener siempre un plan alternativo ante una posible intubación fallida que podamos encontrar de forma inesperada, intentando evitar en tal caso los múltiples intentos de intubación con un mismo dispositivo, con lo cual podrí­amos únicamente aumentar el traumatismo, el edema y progresar más fácilmente a un escenario de paciente No Intubable/No Ventilable.

Cuando la intubación es dificultosa o imposible la prioridad debe ser mantener una adecuada oxigenación, por lo cual siempre que sea posible se mantendrá la respiración espontánea hasta que la ví­a aérea este asegurada. La extubación puede ser, en muchas ocasiones, un desafí­o mayor que la intubación, por lo cual también debe ser planeada con cuidado. Es también de gran importancia reflejar en la historia clí­nica los datos encontrados respecto a la ví­a aérea para guiar futuras anestesias en el mismo paciente.

Para minimizar los incidentes en la intubación traqueal nos aconsejan una serie de estrategias:

– Valorar previamente a todos los pacientes para identificar riesgo de intubación difí­cil.

– Individualizar las estrategias en el manejo de pacientes en que se identifica riesgo de ví­a aérea difí­cil.

– Tener estrategias para el manejo de la ví­a aérea difí­cil inesperada, tanto en el manejo rutinario como en la inducción de secuencia rápida.

– Dentro de estas estrategias hay que valorar una serie de puntos: considerar el despertar al paciente cuando sea posible, no siempre será necesaria la intubación endotraqueal, pudiendo utilizar otros dispositivos para el control de la ví­a aérea u otras técnicas anestésicas. La prioridad es la oxigenación, y secundariamente el no dañar, jugando un papel fundamental durante estos eventos la comunicación y el trabajo en equipo.

REVISIÓN DE CASOS

En el análisis principal de la NAP4 el tubo endotraqueal está incluido en todas las variantes (tubos de doble luz, en traqueostomí­a, tubo clásico, etc.). En este capí­tulo se trata principalmente sobre los recientes resultados del grupo NAP4 en el campo de la intubación traqueal estándar, tratándose en otros capí­tulos otros temas más especí­ficos de esta.

La revisión identifica 96 informes en los que la intubación traqueal fue el método de elección o donde la intubación traqueal fue parte de la técnica de resucitación, contribuyendo positivamente al resultado. De los 96 casos, 26 ocurrieron en la UCI o en los servicios de urgencias, y son considerados en detalle en los capí­tulos correspondientes.

Fallos en la intubación

55 de los 96 informes describen fallos en la intubación traqueal. De ellos las tres cuartas partes ocurrieron en el quirófano.

15 de ellos fueron clasificados, después de un mayor análisis, como casos clásicos de Ví­a Aérea No Intubable/No Ventilable. El í­ndice de masa corporal (IMC) elevado es una caracterí­stica común en muchos de los fallos de intubación informados. El 50% de los pacientes quirúrgicos tení­an un IMC mayor de 25 kg/m2, 10 de ellos tení­an un IMC mayor de 30, y 2 de ellos mayor de 40.

Intubación Difí­cil Anticipada

De los 43 pacientes donde el intento inicial de intubación fracasó en el quirófano, la dificultad se anticipó en 31 de los casos. Muchos de estos pacientes experimentaban cirugí­as de tumores de ví­a aérea superior o estridor, tení­an obstrucción traqueal o eran casos conocidos difí­ciles de intubar por cirugí­as previas. 2 de los pacientes, ambos con un cáncer traqueal inoperable, murieron. En los otros, el rescate fue largo y se logró con una traqueostomia quirúrgica o una cricotirotomia percutánea. Muchos casos fueron informados cuando pacientes que habí­an sido intubados con dificultad unos dí­as antes, regresaban al quirófano para una nueva cirugí­a y se encontraban con que eran imposibles de intubar.

El edema de la ví­a aérea es un hallazgo frecuente después de una intubación reciente y puede durar varios dí­as, especialmente cuando el paciente se encuentra en una situación de gravedad. En estos casos es preferible usar el fibroscopio o, fallando éste, al menos una inspección preoperatoria de la entrada de la faringe con el endoscopio nasal antes de proceder a la intubación.

Las guí­as de la Sociedad de Anestesia de Reino Unido señalan que ante una Ví­a Aérea Difí­cil Inesperada, se deberí­an de usar diferentes enfoques en su manejo más que intentos repetidos con el mismo dispositivo, aunque sea por diferente personal. Repetir la laringoscopia directa en varias ocasiones solo deberí­a hacerse en caso de optimizar las condiciones del paciente (p.ej. variar la posición) o si se ha cambiado el tipo de pala.

Intubacion Difí­cil No Anticipada

Se presentaron 12 informes de intubación difí­cil no anticipada en el área de anestesia. En algunos casos esta se debió a que la valoración preoperatoria no se habí­a realizado, pero en otras la valoración fue satisfactoria resultando no ser finalmente así­. 3 casos fueron pacientes obstétricas que estando de parto precisaron cesárea,y 1 de ellos fue un niño sometido a una herniorráfia.

Todos los pacientes sobrevivieron sin daños cerebrales, 5 requirieron cricotiroidectomia de urgencia o traqueostomí­a, en los otros 7 se resolvió consiguiendo una ví­a aérea no quirúrgica, normalmente un tubo endotraqueal introducido por otro profesional o usando un laringoscopio diferente. De los pacientes adultos, sólo 1 de los pacientes tení­a un IMC en rango normal y 2 pacientes tení­an un IMC mayor de 40.

Videolaringoscopio

En los casos notificados por la NAP4 el videolaringoscopio o los dispositivos ópticos se mencionan infrecuentemente (12 de 184 casos [7%]). En 11 de los casos los intentos de intubación fueron llevados a cabo previamente y en uno de ellos un Glidescope estaba disponible pero no se usó debido a la falta de habilidad en su uso. El Airtraq fue el que con más frecuencia se usó, resolviendo la situación en 1 ocasión y fracasando en 4, incluyendo 1 en la que se habí­a usado el fibroscopio. En varias ocasiones estos dispositivos mejoraron algo la visión de la laringe, pero el tubo endotraqueal no pudo ser dirigido a la laringe.

Sin embargo, podemos destacar 2 puntos interesantes. Primero, estos dispositivos son usados más frecuentemente cuando varios de los otros dispositivos han fallado en lograr la intubación. Segundo, varios pacientes, tras el fracaso con estos dispositivos, fueron intubados satisfactoriamente con la pala de McCoy y una bougie o mediante un dispositivo supraglótico y un fibroscopio (usando el dispositivo supraglótico como guí­a de paso para éste).

Intubación Esofágica No Reconocida

Su reconocimiento tardí­o puede conllevar graves consecuencias. Puede ser erróneamente confundido con episodios de broncoespasmo, anafilaxia, bajo gasto cardiaco, etc. Aunque es infrecuente, es más probable su aparición cuando no se usa capnografí­a o esta es mal interpretada, o cuando se realiza la intubación por personal con poca experiencia.

Aspiración de Contenido Gástrico

Es posible que tenga lugar tanto durante la intubación como durante el periodo de extubación. La mayorí­a suelen aparecer en cirugí­a no electiva, durante la omisión de inducción de secuencia rápida y en pacientes con sobrepeso/obesidad. Puede ser la consecuencia de otras complicaciones de la ví­a aérea, como una intubación difí­cil. En todos los pacientes se deberí­a de valorar el riesgo de broncoaspiración y plantearse que los beneficios de la inducción de secuencia rápida superan los riesgos (no produciendo ninguna complicación). Los beneficios del lavado bronquial como tratamiento de la aspiración no han sido demostrados.

Traumatismo de la Ví­a Aérea

En la mayorí­a de los casos los traumatismos en la ví­a aérea ocurren tras múltiples intentos durante la intubación, aunque no debemos de olvidarnos de los traumatismos quirúrgicos, causantes todos ellos de edema y pudiendo complicar también la fase de extubación, pudiendo transformar una Ví­a Aérea Difí­cil en una situación de paciente No Intubable/No Ventilable.

En estos casos la utilización de un intercambiador de tubos durante la extubación o el traslado a una unidad de cuidados crí­ticos para vigilancia del paciente intubado pueden prevenir situaciones de riesgo. En caso de usar un intercambiador de tubos hay que tener en cuenta que debe utilizarse con precaución, sin sobrepasar la punta del tubo y quedando siempre por encima de la carina (no más de 26 cm. desde los labios).

ANALISIS DE LOS DATOS

La revisión de todos los datos del estudio demuestra 96 casos donde la intubación traqueal era la técnica elegida para el control de la ví­a aérea o el método de rescate de otro dispositivo. El resultado fueron 16 muertes, 2 casos de daño cerebral, 46 cricotiroidotomias o traqueostomias y 32 estancias prolongadas en UCI. De los 96 incidentes, 26 ocurrieron en la unidad de cuidados intensivos o en el Servicio de Urgencias. En 43 de los casos estaba presente un anestesiólogo experimentado. De los 70 casos ocurridos en zona quirúrgica, 43 fueron intubaciones fallidas, siendo el resto de casos traumatismos de ví­a aérea, intubación esofágica no reconocida, aspiración de contenido gástrico o de sangre, etc.

DISCUSIÓN

Intubación Fallida

En dos tercios de los pacientes se puede sospechar una ví­a aérea difí­cil.

Los múltiples intentos de intubación terminan desencadenando edema y traumatismos, que dificultarán la oxigenación y terminarán en ocasiones en una Ví­a Aérea No Intubable/No Ventilable, requiriendo finalmente de una ví­a aérea quirúrgica. En muchos de estos pacientes una estrategia que asegure la ví­a aérea en paciente despierto hubiera eliminado este problema.

Intubación Esofágica Inadvertida

El hecho de utilizar la capnografí­a en la mayorí­a de intubaciones en el área quirúrgica conlleva que sea muy difí­cil la no identificación de esta situación, siendo más frecuente en las UCIs o zonas de urgencias. En ciertas situaciones, como las de bajo gasto cardiaco, puede ser confusa la interpretación de las curvas de capnografí­a, donde aunque atenuada aparecerá una curva plana de capnografí­a.

Los signos clí­nicos, como la auscultación, no siempre son aclaratorios. Otras herramientas de las que disponemos, como el fibroscopio, nos pueden ayudar en el diagnóstico, principalmente cuando ha sido una intubación dificultosa. El broncoespasmo o la obstrucción del tubo traqueal pueden hacernos pensar en una intubación esofágica, al poder presentarse con hipoxia y una curva plana en el capnógrafo.

Aspiración de Contenido Gástrico

Continúa siendo un problema. La inducción de secuencia rápida con presión cricoidea continúa siendo un procedimiento rutinario para pacientes con riesgo de broncoaspiración. De todos los casos analizados, su omisión en pacientes con indicios de sospecha para aspiración demostró casos donde el paciente broncoaspiró con consecuencias de daño pulmonar e incluso la muerte. No hay casos descritos en el estudio donde la presión cricoidea produzca complicaciones.

Intubación a ciegas, guí­as, catéteres intercambiadores y videolaringoscopios

Pueden ser el paso previo a una intubación exitosa y evitar la intervención quirúrgica. Por naturaleza las guí­as son rí­gidas y suele ser necesario ejercer algo de fuerza, lo cual puede dañar tejidos blandos traqueales o esofágicos. Son usados cuando el paso traqueal no puede ser visto con claridad o dirigido adecuadamente. Siempre se debe aplicar la menor fuerza posible para introducirlo y no avanzarlos si nos encontramos con resistencias. La ventaja del videolaringoscopio es que transforma una intubación a ciegas en una intubación visualizada. Respecto a los intercambiadores, es tan dañino el no usarlos cuando corresponde como usarlos de forma incorrecta.

Obesidad

El número de pacientes obesos con dificultad en el manejo de la ví­a aérea es muy importante. En ellos está aumentado el riego de laringoscopia difí­cil, de intubación difí­cil, de desaturación más rápida durante la apnea y de aspiración gástrica.

PUNTOS PRINCIPALES Y RECOMENDACIONES

Los principales problemas de la intubación traqueal (dificultad, retraso o imposibilidad de intubación y paciente No Intubable/No Ventilable) siguen siendo las principales causas de morbimortalidad por ví­a aérea en anestesia, y más aún si estos eventos ocurren en unidades de cuidados intensivos y en servicios de urgencias.

Las siguientes recomendaciones van dirigidas principalmente a la intubación traqueal durante la anestesia. Muchas no son nuevas, pero sirven para reforzar ideas claras que deberemos de tener.

Valoración

No todas pueden ser predecidas, pero si sospechadas. Debe realizarse siempre una valoración previa para planear una adecuada intubación.

Recomendación: La ví­a aérea se deberí­a valorar siempre previa a anestesiar al paciente.

Planificación de Fallos de la Intubación

Cualquier intubación endotraqueal puede entrañar dificultad o fallo, por lo cual siempre deberí­a existir un plan de rescate por si ocurre dicha circunstancia, incluyendo en él tanto dispositivos para la laringoscopia directa (p.ej. palas diferentes) como rescate de la ví­a aérea, como dispositivos supraglóticos, ópticos, etc.

Recomendación: Todos los servicios de anestesia deberí­an disponer de protocolos para el manejo de Ví­a Aérea Difí­cil.

Acceso Traqueal Directo

Son una herramienta vital para el rescate de la ví­a aérea, aunque requieren de cierta velocidad y experiencia.

Recomendación: Deberí­an de incluirse en los protocolos de Ví­a Aérea Difí­cil como técnicas de rescate. Deberí­an ensayarse y enseñarse con equipos especí­ficos hospitalarios.

Intubación Esofágica No Reconocida

A dí­a de hoy puede ocurrir a pesar del uso de la capnografí­a, aunque esta deberí­a ser usada en todas las intubaciones endotraqueales.

Recomendación: La interpretación de la capnografí­a deberí­a estar incluí­da en todos los programas de formación, incluyendo el reconocimiento de curvas anormales, como puede ser en los casos de bajo gasto cardií­aco y en la resucitación cardiopulmonar.

Secuencia Rápida de Inducción y Broncoaspiración

La inducción de secuencia rápida con presión cricoidea no proporciona un 100% de protección frente a la aspiración de contenido gástrico, pero sigue siendo el standard en pacientes con estómago lleno.

Recomendación: En todas las cirugí­as de urgencia deberí­a ser valorado el riesgo de regurgitación gástrica y aspiración. La inducción de secuencia rápida deberí­a seguir siendo enseñada como una técnica de protección de la ví­a aérea. Aun así­, todaví­a deberí­an llevarse a cabo investigaciones sobre su eficacia, limitaciones y consecuencias de su no utilización.

Intubación a ciegas, uso de boggies y Guias intercambiadoras

La utilización de guí­as para la intubación endotraqueal puede ser una herramienta muy útil, pero durante su uso pueden dañarse tejidos blandos, debiendo siempre evitarse ejercer una presión indebida.

Recomendación: Las técnicas que reducen la necesidad de intubación endotraqueal utilizando a ciegas para su paso guí­as o introductores probablemente reducen el riego de traumatismos en la ví­a aérea. La intubación con fibrobroncoscopio y laringoscopio indirecto (p.ej. videolaringoscopio) podrí­an tener un papel importante. Los intercambiadores deberí­an usarse siguiendo las indicaciones del fabricante, lo que incluye no introducirlo más de 26 cm. y, en caso de ser necesario, su uso como dispositivo para la ventilación deberí­a utilizarse para circunstancias excepcionales.

Obesidad

Es, por si mismo, un factor de intubación difí­cil y de rápida progresión a la hipoxia en caso de apnea u obstrucción de la ví­a aérea. Además, es por si mismo un factor favorecedor de regurgitación y aspiración gástrica. También su existencia favorece el daño de tejidos subyacentes, tanto en la intubación como en la extubación, comparado con los pacientes no obesos.

Recomendación: mantener un alto í­ndice de sospecha de problemas en la intubación traqueal en pacientes con sobrepeso u obesidad.

Carlos Jiménez Garrido
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario del Henares.
Escrito por

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2 Commentarios

  • Tengo mi mujer que se ha roto el humero el anestesista la mira y dice que no hay promebla de intubasion y cuando la anestesia y quieren intubarla no pueden tienen que anular la operacion, hay algun metodo de poder de intubarla. Gracia

  • Buenas,

    En ocasiones la predicción de la ví­a aérea difí­cil es difí­cil, o no se han incluido todos los factores predictivos para valorarla y se ha hecho la predicción con los parámetros básicos. En estos casos se puede posponer la cirugí­a para hacer en otro momento una intubación con otras técnicas y con otros instrumentos a los que se utiliza habitualmente. Si en tu hospital no disponen de esos medios, en ocasiones se derivan los pacientes en otros centros.

    Saludos

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