La digoxina aumenta el riesgo de muerte en pacientes con fibrilación auricular. ¿Qué hay de cierto en todo esto?

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La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. La prevalencia está íntimamente relacionada con la edad avanzada y el 70% de los casos se produce en mayores de 65 años.

Su aparición reduce la supervivencia e incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares.

La fibrilación auricular postoperatoria es otra entidad de creciente prevalencia, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. En las intervenciones de cirugía general se eleva alrededor del 5% y en cirugía cardíaca, la frecuencia de aparición oscila entre el 3,1 y el 91%, aunque predominan valores de alrededor del 30%.

Las últimas Guías de Práctica Clínica para el manejo de la Fibrilación Auricular recomiendan en relación a la digoxina:

La digoxina y la digitoxina son eficaces para el control de la frecuencia cardíaca en reposo, pero no durante el ejercicio. Combinadas con un bloqueador beta pueden ser eficaces tanto en pacientes con insuficiencia cardíaca como en pacientes sin insuficiencia cardíaca. La digoxina puede producir efectos adversos (que ponen en riesgo la vida) y, por lo tanto, debe instaurarse de forma prudente. Pueden producirse interacciones con otros fármacos.

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Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from de AFFIRM study

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El pasado noviembre de 2012, saltaron las alarmas cuando la revista European Heart Journal publicó un estudio sobre digoxina cuyo objetivo se basó en investigar la relación entre el tratamiento con digoxina y la mortalidad en pacientes con FA

Situémonos en el contexto:

Metodología: análisis post hoc de los resultados del estudio AFFIRM, ensayo clínico publicado en 2002 en el N Eng J Med en el que se asignaron aleatoriamente 4.060 pacientes con FA a dos ramas de tratamiento, una de las cuales (n= 2.033) tenía como objetivo controlar el ritmo cardíaco y la otra (n= 2.027) la frecuencia, para comprobar el impacto de ambas estrategias sobre la mortalidad, tras una media de seguimiento de 3,5 años. El 69,4% de los participantes tomaron digoxina, circunstancia que los autores han aprovechado para reanalizar los datos e investigar qué relación tuvo dicho fármaco con la mortalidad registrada en todos los pacientes y todos los subgrupos, de acuerdo con la presencia o no de ICC (FE <40%).

Resultados: digoxina se asoció con un incremento de la mortalidad total (HR estimada 1,41; IC95% 1,19-1,67) de la de origen cardiovascular (HR estimada 1,35; IC95% 1,06-1,71) y por arritmias (HR estimada 1,61; IC95% 1,12-2,30). La muerte por cualquier causa se incrementó en los pacientes tratados con digoxina con o sin ICC (HR estimada 1,37; IC95% 1,05-1,79 y 1,41; IC95% 1,09-1,84, respectivamente). No se observó influencia del sexo de los pacientes en la mortalidad por cualquier causa o la de origen cardiovascular.

Conclusión de los autores: el uso de digoxina en pacientes con FA se asoció con un incremento significativo de la mortalidad por cualquier causa, tras ajustar los resultados con las características clínicas y patologías concomitantes de los pacientes, independientemente del sexo y la presencia o ausencia de IC. Estos resultados cuestionan la amplia utilización de digoxina en pacientes con FA.

Fuente: http://elrincondesisifo.wordpress.com/2012/12/19/eur-heart-j-aumenta-digoxina-la-mortalidad-en-pacientes-con-fibrilacion-auricular/
 

 Comentarios

logo-secEncontramos un comentario muy interesante  del Dr Javier Cebrián Domenech de  la Sociedad Española de Cardiología que pone en duda dichos resultados:

“Después de analizar este estudio detenidamente hay que concluir que se trata de utilizar una “vieja” base de datos (AFFIRM 2002)para cambiar nuestra práctica clínica actual. El trabajo, cuidadosamente envuelto en una delicada capa estadística, es un perfecto intento de engaño a los profesionales. Se trata de un estudio de casos y controles cuyos factores de confusión se “ajustan” mediante “Propensivity Score” y en el que abundan las variables autocorrelacionadas (por ejemplo NYHA>2 y presencia de insuficiencia cardiaca.) Estas variables hacen que el modelo sea extremadamente inestable. Por favor, seriedad. Estos mensajes aunque estén publicados en el European son MUY MALOS y habría que plantearse que pretenden en realidad sus autores (por cierto ninguno tiene conflicto de intereses). En fin, no seamos pues ingenuos y esperemos a un futuro ensayo clínico (que nunca se hará) para concluir que la digital mata.”

Fuente: http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/european-heart-journal/4475-digoxina-aumenta-riesgo-muerte-fibrilacion-auricular
 

cropped-sala-de-lecturaPor su parte, Carlos Fernández Oropesa. Farmacéutico de Atención Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria y autor del Blog de El Rincón de Sísifo, también comenta los resultados del estudio:

“Resulta extraño leer un análisis post hoc de los resultados de un ensayo clínico que se publicó hace una década y que, por más vueltas que le hemos dado al artículo, no hemos visto que estuviera previsto en su protocolo. ¿Han salido los autores de pesca? ¿Tiene un trasfondo interesado un reanálisis que ha generado ríos de tinta electrónica, precisamente ahora que no deja de hablarse del tratamiento de la FA y hay codazos en la segunda línea de tratamiento? Sinceramente, no tenemos respuestas para tanta incógnita como nos deja esta publicación. Lo que sí tenemos claro es que sus resultados pueden incitar a algún paciente a abandonar por su cuenta el tratamiento con digoxina cosa que, como no podía ser de otra forma, desaconsejamos.

Para contextualizar la disyuntiva entre el control del ritmo y de la frecuencia en los pacientes con FA, recomendamos esta lectura del Bit navarro. Y para ver qué lugar ocupa actualmente digoxina en el tratamiento de esta enfermedad, este documento del NHS. Como podremos comprobar, los digitálicos tienen hoy día un papel importante en el control del ritmo cardíaco como fármacos de segunda línea en determinadas circunstancias, donde su efecto inotropo positivo es una ventaja. Y todo ello a pesar de su toxicidad, derivada de una endemoniada farmacocinética y un estrecho margen terapéutico, que requiere de un estricta y continua monitorización.

En relación a esto último, queremos llamar la atención sobre las limitaciones de los resultados publicados que los mismos autores reconocen: el AFFIRM no se diseñó para evaluar la seguridad/eficacia de digoxina en estos pacientes; el control de sus valores plasmáticos no fue obligatorio ni dichos valores se registraron; tampoco se registraron pruebas de función renal, ni hay datos sobre la adherencia al tratamiento digitálico o la duración del mismo. Demasiadas trabas metodológicas que llevan a los autores a afirmar que quizás los resultados sobreestimen la asociación entre digoxina y mortalidad.”

Fuente: http://elrincondesisifo.wordpress.com/2012/12/19/eur-heart-j-aumenta-digoxina-la-mortalidad-en-pacientes-con-fibrilacion-auricular/
 
http://www.cardioatrio.com/index.php/flashes/3944-pero-entonces-la-digoxina-es-segura-o-no-en-pacientes-con-fibrilacion-auricular
 

El debate está servido. Sería muy interesante conocer vuestras opiniones y compartir la experiencia de algún cardiólogo.

             

Aplicaciones interesantes sobre Fibrilación Auricular:

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Dra Ana Abad Torrent
Adjunto de Anestesia. Hospital de Viladecans-Barcelona
El autor declara que  no ha recibido financiación y no existe conflicto de intereses
 

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