Importancia de los modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos en Anestesiologí­a

Hasta no hace mucho estábamos en la creencia que tras la administración de los fármacos, las variables que verdaderamente tení­an importancia eran las dosis y la concentración en sangre, a pesar que muchas veces la respuesta clí­nica no era la esperada. Hoy sabemos que lo realmente importante es la relación entre la dosis administrada y la concentración en el sitio efecto. En definitiva, la relación entre los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos.

Referencia completa:

Sadean M., Glass P. Pharmacokinetics-pharmacodynamics modeling in anesthesia, intensive care and pain medicine. Current Opinion in Anesthesiology 2009,22:463-68.

model1Hasta no hace mucho tiempo estábamos en la creencia que tras la administración de los fármacos, las variables que verdaderamente tení­an importancia eran las dosis del fármaco y la concentración en la sangre, a pesar que muchas veces la respuesta clí­nica no era la esperada. Hoy sabemos que lo que tiene importancia es la relación que existe entre la dosis administrada y la concentración en el sitio efecto. En definitiva, la relación entre los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos FC/FD.

En este sentido, la colaboración entre investigadores básicos y clí­nicos ha dado lugar a diferentes modelos FC/FD, que mediante desarrollos matemáticos y valorando la respuesta (aspecto fundamental) , permiten realizar simulaciones que extrapolan a la clí­nica  diferentes regí­menes de administración para obtener una respuesta más acorde con las necesidades de los pacientes.

En el diseño de los diferentes modelos para cada fármaco influye evidentemente la propia concepción de la persona que los desarrolla   (Minto, Marsh, etc.) y  los diferentes parámetros y variables que se introducen en los mismos.

En este excelente artí­culo de revisión se hace un repaso de las diferentes covariables que deben introducirse en los modelos, llamando la atención sobre un aspecto que cada vez tiene mayor importancia en la clí­nica: “medicina individualizada”, lo cual no cabe duda que en nuestra especialidad tiene un gran interés. Cuanto mayores son los datos que podemos introducir en el sistema informatizado de administración de los fármacos, más nos aproximaremos a cada paciente. Por ejemplo, no tiene tanta importancia el peso (que además puede conducir a errores) como el í­ndice de masa corporal cuya fórmula incorpora una covariable que hasta no hace mucho tiempo no se consideraba  relevante, como es la altura. Igualmente la introducción de parámetros que indiquen la fisiologí­a de determinados órganos pueden dar lugar a una “pauta de dosificación” más ajustada a ese paciente determinado. No es lo mismo un insuficiente renal o un hepatópata.

El gran interés de los modelos es que nos relacionan las pautas de dosificación con la respuesta observada, lo cual ha permitido mediante la monitorización del EEG determinar que el equilibrio entre el plasma y el efecto para el propofol ocurre más rápidamente tras un bolus que después de una infusión rápida.

En el artí­culo también se recalca el interés que tiene en la clí­nica el conocimiento y valoración de las interacciones en la TIVA.

En los aspectos de monitorización de la respuesta, los autores parten del concepto que la anestesia general se basa en:

indicadores

y por ello realizan una revisión de los diferentes métodos y monitores que existen para valorarlos.

Finalizan el artí­culo resaltando la necesidad que los diferentes modelos FC/FD tiendan a una mayor  individualización (mediante la inclusión de covariables) y a una monitorización más adecuada, que permitan un “ajuste”  en función de las necesidades de cada paciente , lo que sin duda contribuirí­a a una mayor exactitud en los sitemas de bucle cerrado.

Luciano Aguilera

Jefe de Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación del Hospital de Basurto. Bilbao

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2 Comments

  • Primero que nada extraordinario articulo, me gustaria si es posible me contestaran unas preguntas, soy odontologo y me dedico a la cirugia y uso como anestesico local articaina mas epinefrina 40/0,01mg/ml.
    intento hacer las cirugias manteniendome en la dosis maxima recomendada, pero debido a la duracion de las cirugias de 2 a 3 horas me veo obligado a ir incrementando gradualmente y siempre realizando los calculos pertinentes de las vida media de la articaina, nunca llegando a la sobredosis con sus indeseables signos y sintomas, al leer este articulo en la practica diaria me he visto reflejado, pues no existe a nivel odontologico ningun tratado en el cual nos muestre un modelo en el que se relacione las pautas de dosificacion con la respuesta observada.Tanpoco he podido encontrar en ningun sitio la importancia de la relación que existe entre la dosis administrada y la concentración en el sitio efecto. En definitiva, la relación entre los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos FC/FD. Ni la dosis letal de la articaina.
    El aplicar aun de forma gradual y respetando la vida media de la articaina en estos momentos en la odontologia general supone romper un gran dogma de fe, nunca se le puede poner mas de 6 carpules de 1,8ml de articaina, los conceptos de farmacocinetica y farmacodinamica parece ser que en esta especialidad no se deben de aplicar,pero claro si ademas despues de leer este articulo hay variables como peso que no son tan importantes, como tambien yo he podido apreciar en la practica diaria. Cuando doy conferencias y realizo cirugias en directo, mi mayor problema no es la cirugia sino los odontologos que tengo en la sala los cuales se hechan las manos a la cabeza porque puse mas de 6 carpules,me gustaria si es posible me dieran las herramientas posibles para poder hacer entender que en la odontologia y con la articaina se puede aplicar la farmacodinamica y la farmacinetica sin que suponga un peligro para un paciente sano.
    Espero me puedan ayudar, en esta pequeña cruzada que intento trasmitir a mis compañeros, quedo a la espera de sus comentarios.
    atentamente. Miquel Alvarado

  • La árticas a es una amida, tiene un grupo Ester que lo metabólicas la esterasa plasmática. Es además un medicamento cuya concentración es muy pero muy alta en hueso y zonas de mucosa alveolar y muy pero muy baja en plasma, a ello se suma su metabolismo por glucorinizacion hepatica y la formación de metabolitos inactivos, eso harí­a que el nivel tóxico sea muy bajo pues al permanecer más tiempo en tejidos poco vascularizados, su redistribución desde tales sitios sea lenta y el riesgo de toxicidad bajo.
    Debe tenerse también en consideración que la administración inadvertida al sistema vascular sí­ está asociada a toxicidad severa y riesgo de muerte. Lamentablemente en el área de la odontologia, el CARPUL instrumental que no permite la absorción como sí­ lo permite una jeringuilla común, es una de las causas de tal complicación .

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