Ryan, ¿Negligencia médica, cúmulo de factores o de todo un poco?

El desgraciado caso de Ryan, el niño prematuro fallecido por infusión intravenosa de nutrición enteral cuya madre habí­a fallecido por la gripe A, va a ser investigado. Con los datos publicados por la prensa, en AnestesiaR hacemos una aproximación de lo que podrí­a ser un análisis de los factores latentes que pudieron estar involucrados en el suceso.

Sol-lipidica2Estos dí­as nos hemos visto sacudidos* por el drama de una familia que ha perdido primero a una madre embarazada a término a causa del virus de la gripe H1N1 y ahora al recién nacido, nacido in extremis bajo cesárea ante el mal estado de su madre, que ha fallecido tras la administración de una solución enteral por ví­a intravenosa.

El caso, ocurrido en una de las mejores unidades de neonatologí­a de España, ha alcanzado una repercusión mediática muy importante y, tanto los gestores del centro hospitalario, como los polí­ticos responsables han anunciado la apertura de una investigación al respecto.

El manejo de la noticia por los medios no ayuda especialmente a un análisis sosegado: El gerente del centro hospitalario compareció ante los medios el propio dí­a del fallecimiento haciendo mención a la negligencia médica que habí­a sucedido. El padre de la criatura ha afirmado “A la enfermera no se lo perdono” y así­ lo publican todos los periódicos.

Según pasan los dí­as vamos conociendo más detalles de los hechos que pudieron ocurrir aquella tarde y, como siempre en estos casos, más allá del error de una profesional se iban acumulando factores que taladraban las barreras defensivas del sistema ante un error humano.

Si usásemos la metodologí­a empleada en los sistemas de análisis de incidentes (1, 2, 3), y simplemente con los datos que han ido apareciendo en la prensa del suceso, podemos encontrar los siguientes factores:

  • Paciente: El ser prematuro de 28 o 29 semanas supone un riesgo inherente a la edad, con lo que cualquier agresión puede desencadenar daños graves o la muerte.
  • Individuo: (siempre según lo publicado) le enfermera al cargo del paciente no tení­a la experiencia suficiente para trabajar en una unidad especial como una neonatologí­a. Se trataba de su primer dí­a en la unidad. La enfermera fue supervisada por una auxiliar con experiencia (que, aunque todos los que trabajamos en unidades de crí­ticos sabemos que pueden manejarse con la misma soltura que una enfermera, no tiene la cualificación necesaria para ello).
  • Tarea: Según se lee en el ABC, en la unidad habí­a un protocolo de etiquetado diferente para las lí­neas intravenosas y enterales, así­ como los horarios de administración estaban separados. Habrí­a que revisar dicho protocolo.
  • Equipo: Error de comunicación. La enfermera fue asignada a la unidad de neonatologí­a una vez se detectó la ausencia de suficiente personal, con lo que llegó una o dos horas después de la hora de salida de la enfermera del turno de mañana. Es probable que el pase de paciente no se hiciese directamente entre ellas, si no a través de una tercera enfermera que cubriese el hueco entre tanto.
  • Lugar de trabajo y equipamiento: Más allá de etiquetas, es un error que los sistemas de nutrición enteral neonatal permitan la conexión a ví­as intravenosas (4). En adultos tenemos la posibilidad de usar bombas especí­ficas con sistemas especí­ficos. La industria deberí­a desarrollar algo similar para pacientes pediátricos.
  • Organización: Las condiciones de contratación y la escasez de personal hacen que durante los turnos de vacaciones de verano las unidades especiales tengan a veces más del 50% de su personal con insuficiente experiencia. El retraso en la legislación e implantación de más especialidades de enfermerí­a puede ser otro factor contribuyente.

Puede que el ejercicio aquí­ expuesto no se ajuste completamente a la realidad. Lo he realizado con la información de la prensa sin conocer las circunstancias y la unidad donde ocurrió de primera mano. El análisis deberí­a haberse realizado desde dentro de la unidad (no tengo ningún ví­nculo con la unidad de neonatologí­a de es hospital), conociendo la idiosincrasia de la misma pero, al tener tantos datos disponibles públicamente, me ha parecido una oportunidad de demostrar cómo puede enfocarse un incidente.

Es como en los accidentes de avión, es como en todos los incidente crí­ticos a los que nos podamos aproximar. Las láminas de queso que deberí­an proteger al paciente no son de queso manchego, son de gruyere. No se trata de exculpar al profesional que cometió el error activo. Cada cual, en su nivel tiene que responder de sus actos de forma responsable. Se trata de detecta todos esos factores y las oportunidades de mejora para evitar que se alineen todos esos agujeros en el futuro y tengan consecuencias así­ de trágicas.

Las lecciones aprendidas podrí­an extenderse a otros ámbitos. Los quirófanos y las unidades de reanimación de adultos también se llenan de suplentes durante el verano. ¿Quizá deberí­a aumentarse el ratio paciente/enfermera durante estas épocas? Los protocolos deben existir, conocerse y actualizarse. Los sistemas de infusión de ví­as diferentes no deberí­an nunca ser intercambiables ¿Qué hay de las infusiones epidurales, cuyos catéteres permiten la conexión de cualquier medicación intravenosa?

El caso de Ryan es una oportunidad y un test de la cultura de seguridad para los responsables de su investigación. Que no se quede en la culpabilización al individuo.


* (actualización) Prueba del impacto que ha tenido sobre los profesionales son las entradas que espontáneamente le han dedicado los otros blogs de Anestesiólogos en Red:

ERARRE HUMANUM EST, PERO CON CONSECUENCIAS TERRIBLES, de Hay Otros Mundos


Bibliografí­a

1.- Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):777-81 (Texto completo)

2.- J. I. Gómez-Arnau Dí­az-Cañabate, A. Bartolomé Ruibal, J. A. Santa-íšrsula Tolosa, A. González Arévalo, S. Garcí­a del Valle Manzano. Sistemas de comunicación de incidentes y seguridad del paciente en anestesia. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 488-499. (Texto completo)

3.- Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)

4.- OMS: Nueve soluciones prara la seguridad del paciente

Daniel Arnal
Unidad de Anestesia y Reanimación. H.U. Fundación Alcorcón
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15 Comments

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  • Dr Arnal, el caso de Ryan, ha salido a la luz pública y se ha publicado en páginas principales de prestigiosos periódicos mundiales pero todos sabemos que este tipo de errores o similares no son tan infrecuentes como nos gustarí­a y me hace plantearme una serie de cuestiones por supuesto desde el respeto al personal de enfermerí­a entre los que hay mucha gente a la que aprecio personal y profesionalmente:
    – Responsabilidad: prácticamente el 100% de las complicaciones ocurridas en quirófano o en Reanimación debe asumirlas el cirujano o el anestesista, por tanto, para enfermerí­a (algunos) “es muy cómodo trabajar con la responsabilidad de los demás” lo que lleva a la dejadez y a buscar la comodidad y el “escaqueo”. Todos los que somos anestesistas hemos cambiado miles de sueros en quirófano sin embargo sabemos que el capí­tulo de de fluidoterapia de nuestro plan de formación no contempla el cambio de sueros y significa algo más que eso.
    – Aceptación de competencias: Todos los hospitales asumen personal nuevo durante el verano, no se debe firmar cualquier tipo de contrato sólo porque nuestro tí­tulo nos autorice si creemos que no estamos capacitados para ello. Un dí­a después de la muerte de Ryan, estando de guardia en Reanimación al pedir a una enfermera nueva que tenga el desfibrilador preparado me dice que no sabe como funciona y al pedir una ví­a central de cuatro luces me trae un catéter perineural estimulable. Tras preguntarle por su experiencia en UCI o Reanimación me dice que ella sólo ha trabajado en la planta de psiquiatrí­a… ¿ Debí­a haber aceptado esta enfermera este contrato en Reanimación?
    – No me cabe duda que el esfuerzo del servicio de Anestesiologí­a del Hospital Fundación Alcorcón en la acción de crear conciencia entre los anestesistas de España acerca de la importancia de la comunicación y análisis de incidentes crí­ticos disminuirá la incidencia de errores en los próximos años.
    – PRESCRIPCIÓN ENFERMERA,: La prescripción de medicamentos exige unos conocimientos de farmacologí­a y fisiopatologí­a que enfermerí­a actualmente no tiene. LA ley de Garantí­as y Uso racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios aprobada en Julio 2006 conocida como “ley del medicamento” en su artí­culo 77.1 dispone que los únicos profesionales que pueden prescribir medicamentos son el médico y el odontólogo y la prescripción por parte de otro profesional será catalogado de intrusismo profesional. El posible cambio de esta ley a raí­z de la proposición presentada por el PSOE con la complicidad de CiU posiblemente pueda permitir la PRESCRIPCIÓN ENFERMERA en un futuro. El presidente del consejo General de Enfermerí­a D. Máximo González Jurado en el editorial de la revista Enfermerí­a Facultativa junio 2009 afirma que la prescripción por enfermerí­a será una realidad en poco tiempo. En esta misma revista se comenta que inicialmente será para “fármacos de fácil manejo” como los que se utilizan para el manejo del dolor en pacientes con dolor crónico….¡que suerte¡, igual podemos mandar en el futuro los pacientes que no podemos controlar el la Unidad del Dolor a la consulta de la enfermera.
    Abro el debate ¿ Prescripción enfermerí­a? Un saludo

    • que pena me das!!!
      No te acuerdas cuando eras residente y no tenias ni idea??? Veo que eres anestesista y en el Marañon loa anestesistas tambien rotan por Reanimacion y cuantas veces las enfermeras de reanimacion han salvado el culo a algun residente que no tiene ni idea de intubar, de vias centrales, de drogas, etc, etc….. No eres Dios pero veo que te lo crees.
      Espero que no metas la pata nunca.
      Una enfermera con 15 años de experiencia en UCI neonatal, UCI pediatrica, Reanimacion y Pediatria.

      • Maite, hasta ahora hemos mantenido un tono educado en nuestras intervenciones. Se pueden rebatir opiniones sin necesidad de entrar en la descalificación personal. El propio Jesús Maldonado matizó sus palabras más adelante en la discusión de este mismo caso y estoy seguro que estarí­a dispuesto a volver a hacerlo si se le pide con tranquilidad. Ruego a todos los participantes de AnestesiaR que mantengan el tono educado del que disfrutamos habitualmente como única ví­a de aportar ideas de forma constructiva.
        Una vez más, gracias a TODOS por participar.

        La única forma de progresar es discrepar.

  • Jesús, lo siento, pero en esta ocasión no puedo estar de acuerdo con como enfocas la cuestión. La idea del artí­culo es hacer una simulación del análisis de un incidente crí­tico con resultado de muerte con los datos que tení­a en el momento de escribirlo. Sin negar la responsabilidad individual de la enfermera, no quise entrar en ello para centrarme en la parte más constructiva de una situación así­: la búsqueda de fallos en el sistema que puedan corregirse.

    Cada profesional en contacto con los pacientes tiene su grado de responsabilidad. No creo que las enfermeras eludan sistemáticamente el suyo. De hecho, en las unidades de crí­ticos, son las que más errores comenten por el simple hecho de tener más contacto con el paciente. En quirófano, el anestesiólogo y el cirujano están en primera lí­nea “tocando” al paciente y, por lo tanto, somos nosotros los que podemos errar. Evidentemente, de cara al familiar del paciente, un evento adverso se asume por parte del equipo, y al estar liderado éste por los médicos, nos toca comernos el marrón, si se me permite la expresión.

    Haces mención a que el profesional (la enferemera en este caso) no debe asumir competencias para las que no está preparada. Estoy de acuerdo, pero en el caso de enfermerí­a, la ausencia de especialidades para crí­ticos las deja expuestas a que sean trasladadas a estos puestos. ¿Cómo demostrar qué enfermera es válida para una unidad especial si no hay titulación? ¿Cómo pedirle a alguien que no tiene contrato fijo, que está en una bolsa de trabajo de verano, que se niegue a trabajar en un puesto para el que, teóricamente, tiene la cualificación necesaria?

    En cuanto al tema de la prescripción, es un tema interesante sobre el que me gustarí­a formarme una idea, pero quizá puede llevar a equí­vocos el plantearlo al calor de este desgraciado evento adverso. No creo que tenga nada que ver. Te anino a plantearlo textualmente en los Foros o en otra entrada (se te acumulan ;-)). Seguro que dará que hablar.

    Un abrazo

    Daniel Arnal

  • El análisis del incidente crí­tico es muy bueno.., creo que los acontecimientos ocurridos en mi hospital con enfermerí­a me han hecho ser muy “radical” en mi exposición y muchas de las cuestiones que comento yo mismo las matizarí­a bastante. Está claro que estando en paro no queda más remedio que aceptar el contrato para el que te llaman, más aún cuando la no aceptación de éste conlleva en muchos casos una penalización. No me olvido de las entradas pendientes, un abrazo

    • Entiendo su artí­culo; yo soy enfermero me encuentro en la unidad de reanimací­n; he temrinado hace poco la carrera y sí­ es un contrato para el verano, y no me encuentro cualificado para realizarlo, pero también es verdad que estoy acompañado casi en todo momento por un equipo de enfermeros bien cualificados en este area que me están enseñando, materiales, tecnicas, funcionamiento del area en general, y están ahi para cualquier duda que se me plantee. Por otro lado pienso que la creación de especialidades de enfermerí­a ya que esta ciencia abarca tantas areas que es imposible llegar a conocerlas todas correctamente, beneficiria mucho al sector, ya que podriamos despues de la carrera ir encauzando hacia que area nos queremos dedicar, pero estas especialidades esn prometidas pero aun no existen, asi que en eso le doy toda la razón,

      Por otro lado el tema de la preecripción de enfermerí­a, yo mientras estube en la escuela de enfermerí­a, una enfermera de paliativos que trabajaba en domicilio llevando todos los apciuentes uqe habian decidido pues e4so tener la muerte en casa y llevaba su seguimiento junto a un doctor, conocí­a a la perfección toda la medicación de este area, analgesia, opiaceos…. y conocí­a mucho mejor a los pacientes que el doctor debido a que pasaba mucho tiempo con ello debido a la demanda de cuidados que requieren estas personas, ella (la enfermera de la que le hablo), cuando veia que necesitaba un cambio de medicación tenia que pedir la justificación al medico, este paso no llego a entenderlo; el medico tenia total confianza en ella, proque nadie mejor que ella conocera las necesidades de ese paciente y que medicaicón se´rí­a mejor suministrarle, pero sin embargo tení§í­a que llamar al medico para que recetara exactamente la medicación que ella le pedia.

      Por otro lado en primeria donde he trabajado todo el material de apósitos unguentos etc etc para la cura de ulcuras responsabilidad “unica” de enfermeria (si acaso podologí­a en casa del pie) ni de la auxiliar ni del médico sigue siendo recetada por el médico, que sentido tiene esto si entre las numerosas responsabilidades del medico no esta la de la cura de ulceras, ¿por qué debemos pedirle las recetas a ellos?.

      No pienso que un enfermero pueda recetatr toda la mediación, pero deberí­a crear una ley que matizara el areas y que tipo de medicación de peude recetar, para ahorrar el paso iunnecesario de pedirle “permiso” al medico.

      Gracias por su atención

  • Me parece que Daniel has dado “en el clavo” con el analisis y los comentarios.. En medicina hay profesionales [enfermeras y médicos] que “la ejercemos” directamente en el propio paciente , y por lo tanto de nuestra actuación pueden surgir autenticos dramas, como es el caso.
    Partiendo de la base que el error es humano, considero que a nadie puede exigirsele que no se equivoque o comenta un error, otra cosa es que el “sistema”: autoridades sanitarias, gestores , jefes de servicio , supervisoras ,establezcan sistemas para que el error sea minimizado; lo cual en muchas oasiones conlleva un coste económico, que generalmente no se asume por quien lo debe hacer.
    Todos conocemos los problemas que se produce con las “sustitutas” tanto auxiliares como enfermeras en verano, puentes, fines de semana etc etc. y seguro que si pasa algo no es resposabilidad de [email protected] profesionales que en muchas acasiones es la primera vez que acuden a ese puesto laboral.
    No cabe duda que la practica [en el sentido de la práctica manual] es un aspecto fundamental en la medicina,
    ¿Ya estan dispuestos los gestores a formar bolsas de trabajo “ad hoc” lo cual cuesta dinero, para evitar que cuando al personal de enfermeria les envien a algunas unidades los aspectos prácticos los conozcan, o a invertir en programas de segiridad en los procedimientos?.
    ¿Lo que ocurre en sanidad ocurre en otras profesiones? ¿a un conductor del metro le pueden enviar un dia a conducir un autobus de linea aunque pertenezca a la misma compañia de trasnportes y tenga todos los carnets?.
    Respecto a las preguntas que realiza el Dr Arnal, no tengo tan claro que deberia aumentarse la ratio en estas epocas, en cambio si deberian estar formadas suficientemente, reconociendo que si no lo estan no es culpa suya, y si de quien tolera [menor coste económico] esta situació[email protected] Ojala que este episodio sirviera para que a las personas que inciden en la importancia de la seguridad no se les considere como gente rara.
    ¡¡Menuda caradura y frivolidad que han tenido todos los que han hablado del asunto sin tener ni idea de lo que es trabajar en unidad de criticos, por no decir de la politización del accidente¡¡.
    Entre las muchas cosas que podremos aprender de este caso, es al de comunicar [con registro de entrada] cualquier deficiencia a los responsables del hospital, y por supuesto que al menos por los asitenciales los protcolos esten ecritos, actualizados y conocidos por todo el mundo.
    Me pareceria injusto que a la enfermera le cayera el “marron”.

  • Una vez más tu análisis resulta excelente, tenemos mucho que aprender los demás para poder analizar de forma constructiva, por encima de las emociones, objetivamente, los hechos ocurridos y de ello sacar conclusiones desglosadas de una manera práctica y operativa.
    Desgraciadamente el análisis de los hechos no hace otra cosa que recordarme la situación que vivimos diariamente y más en esta época vacacional en nuestros hospitales. En el mí­o para no ser diferente a los demás ocurre lo mismo. La dirección de enfermerí­a dirige la tésis de que la titulación de enfermerí­a avala la posibilidad de trabajar en cualquier puesto,negando una realidad que , aunque los colegios y asociaciones de enfermerí­a llevan años reclamando, no puede ser más necesaria: la especialidad en enfermerí­a.
    Por otro lado en mi hospital es muy frecuente que “apañemos” sistemas de infusión intravenoso para todo (epidural, enteral,parenteral…) y ya ha pasado una vez, hace años , un caso de infusión enteral por ví­a periférica, afortunadamente sin consecuencias graves ya que se detectó enseguida y era un adulto.
    Debemos alertar y exigir a las direcciones y los laboratorios el desarrollo de protocolos y sistemas de seguridad.
    Un saludo

  • Gracias por los comentarios.
    Javier, te agradezco especialmente tu intervención por el hecho de venir de la mano de un enfermero en una situación parecida a la que se podí­a encontrar la otra compañera. Efectivamente, la especialidad de enfermerí­a es una demanda antigua que, sin evitar estas situaciones de riesgo, sí­ las minimizarí­a. ¿Cuál es la razón por la que no se implanta? No será porque sea una figura que no exista ya (vease matronas o enfermeras de psiquiatrí­a). Quizá sea el temor a que una compartimentalización de la enfermerí­a complicarí­a la movilidad entre unidades y tendrí­a un coste económico al tener que aumentar las plantillas. Quizá sean recelos del estamento médico a ver crecer especialistas en enfermerí­a. Quizá sea desidia administrativa. Estarí­a bien que alguien más enterado de lo entresijos nos lo aclarara.

    Luciano, completamente de acuerdo contigo. En cuanto a lo de pasar todo por registro… bueno, en la práctica puede acarrearnos más de una enemistad al dejar en evidencia legal a nuestros superiores… y es con ellos con quienes tendremos que seguir trabajando en los meses/años siguientes. Yo entiendo a quienes prefieren dialogar las deficiencias sin llegar al sello de registro (siempre que existan cauces abiertos, claro).

    Sonsoles, también de acuerdo. El Luer Lock deberí­a estar restringido a uso intravenoso. En nuestro hospital, a raí­z de un incidente de confusión intravenoso – epidural intentamos encontrar en el mercado conexiones diferentes para la epidural, pero no se fabrican. Es una medida que debe ser abordada desde la regulación de las administraciones para obligar a la industria a su desarrollo y a los centros de trabajo, a su uso.

  • Soy también enfermera y en los 12 años que llevo trabajando he rotado por infinidad de unidades para las que muchas de ellas no estaba preparada, pero ¿qué hacer? Una negativa a algún contrato te expulsa de las bolsas de trabajo y en ocasiones,cuando ya estás “asentada” en tu unidad, te cambian porque en otras áreas están desbordados, y te lo comunican el mismo dí­a, no tienes opciones, si dices que no generas un enfrentamiento que suele acabar con tu contrato. Muchos no se pueden permitir esa opción.

    Y no es sólo la experiencia en el manejo de pacientes, es el “saber dónde están las cosas”. Todos los que hemos trabajados en unidades de crí­ticos sabemos con que rapidez deben realizarse algunos procedimientos y son enlentecidos si a tu lado tienes a alguien que sabe lo que le pides pero no sabe dónde encontrarlo.

    Pero seamos sinceros ¿se llegarí­a a suspender una cirugí­a porque en el quirófano o en la unidad de reanimación a la que luego irí­a el paciente no está todo el personal y no se encuentra a nadie con experiencia para sustituirlo?, creo que no y ni siquiera sé si serí­a ético para el paciente que espera que le operen y tal vez precisa que sea de manera urgente…

    La especialización en enfermerí­a es una parte de la solución aunque en mi opinión deberí­a ser aún mas “especializada” (la enfermerí­a médico-quirúrgica abarca demasiados campos), también la existencia de programas de formací­on en cada hospital para los trabajadores contratados y de profesionales de enfermerí­a (en este caso) dedicados por completo a la tarea de formar y asesorar ( hay hospitales en los que ya existe esa figura) y hasta que todo sea perfecto, limitar la rotación de los trabajadores.

    Es una desgracia lo que ha sucedido, pero cómo todos sabemos, aunque seamos la mejor enfermera del servicio de Cuidados Intensivos Neonatales, es un error que muchos podemos cometer.

  • Me llamo Juan y soy médico. Me llena de satisfacción hablar en un foro donde médicos y enfermerí­a exponen sus puntos de vista con total claridad y respeto. Por supuesto estoy totalmente a favor de la especialización de enfermerí­a. Como médico, me ofrecieron un trabajo en una unidad de crí­ticos de un hospital privado, y la rechacé puesto que considero que no estaba preparado para ello. Con respecto a la prescripción de enfermerí­a no estoy de acuerdo con Javier cuando dice “para ahorrar el paso innecesario de pedirle permiso” al medico”. Todos conocemos que los enfermos paliativos son atendidos por profesionales de enfermerí­a extraordinarios, pero permí­tame que le diga que el paciente con dolor no sólo se maneja con un cambio en la dosis de opiaceos u otra medicación sino que en muchos casos requiere una evaluación diagnóstica importante puesto que el dolor puede ser por ejemplo una metástasis vertebral, una obstrucción intestinal, un derrame pleural paraneoplásico etc etc.. y por tanto es necesario una evaluación de tipo médica en muchos casos con importante repercusión en la evolución del paciente. Mi hermana es enfermera y creeme que la diferencia de conocimientos entre nosotros es muy importante.
    Un saludo. Enhorabuena por la web

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