Entrenamiento y formación en el manejo de la ví­a aérea

Nueva entrega del análisis del NAP4: En los“ Programas de Anestesia“ se deberí­an incluir conocimientos anatómicos, fisiológicos y farmacológicos relacionados con la Ví­a Aérea (VA), reconocimiento de pacientes con dificultad en VA, conocimiento de distintos equipos, pericia en diferentes técnicas y dispositivos y, rutina en situaciones de Ví­a Aérea Difí­cil, tanto en cirugí­a programada como en la urgencia.
M. Mariscal Flores, F. Rey Tabasco, P. Peralta Rodrí­guez, C. Fernández Izquierdo.
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Mahajan R, Quinn A. Chapter 16. Training requirements in airway management. En NAP4. Report and findings of 4th national audit project of the royal college of anaesthetists.

Deben existir programas de entrenamiento y formación relacionados con el manejo de la ví­a aérea, en los que se enseñen distintos temas, como:

– Creación de estrategias para solventar casos de ví­a aérea difí­cil.

– Entrenamiento en factores humanos, incluyendo habilidades no técnicas tales como trabajo en equipo.

– Valoración de factores de riesgo relacionados con obstrucción de la ví­a aérea y aspiración de contenido gástrico.

– Uso apropiado de los dispositivos supraglóticos.

– Cuidado de pacientes taqueostomizados e intubados en las Unidades de Cuidados Crí­ticos (UCC).

– Uso e interpretación de capnografí­a.

– Tener ciertas habilidades, como realizar coniotomí­as, introducir correctamente tubos endotraqueales a través de dispositivos supraglóticos, etc.

LO QUE YA SABEMOS

En los“ Programas de Anestesia“ se deberí­an incluir conocimientos anatómicos, fisiológicos y farmacológicos relacionados con la Ví­a Aérea (VA), reconocimiento de pacientes con dificultad en VA, conocimiento de distintos equipos, pericia en diferentes técnicas y dispositivos y, rutina en situaciones de Ví­a Aérea Difí­cil (VAD), tanto en cirugí­a programada como en la urgencia.

Es importante para los entrenadores de estos programas mantener la pericia, tanto en maniquí­es como en pacientes. Actualmente, se utilizan simuladores muy completos, pero esto no es accesible para todos los centros. La Sociedad de Ví­a Aérea Difí­cil (DAS) hace programas de entrenamiento en el manejo de la VAD que incluyen equipo técnico y factores humanos.

En los últimos años ha crecido el número de dispositivos de ví­a aérea para mejorar la visión de la laringe, lo que hace cada vez más difí­cil tener habilidad con todos ellos.

REVISION DE CASOS

El NAP4 publica incidentes en los cuales, la falta de formación y entrenamiento en el manejo de la VA puedan ser la causa de tales complicaciones.

Se han observados factores identificados en complicaciones en el manejo de VA relacionados con la educación y entrenamiento:

1.- Localización del evento:

– UCC.

2.- Personal:

– Residentes de anestesia.

3.- Factores de pacientes:

– Obesidad.

– Anormalidades anatómicas maxilofaciales.

– Masas en VA.

– Espondilitis Anquilopoyética.

– Obstrucción gastrointestinal.

– Inadecuada reversión de relajantes neuromusculares.

– Presencia de estridor.

– Pacientes traqueotomizados en UCI.

– Sangrado en la VA o en el cuello.

4.- Factores de trabajo:

– Pobre valoración.

– Ausencia del uso de capnografí­a.

– Uso inapropiado de mascarilla larí­ngea (ML).

– No uso o retraso en el uso de Dispositivos Supraglóticos, como técnica de rescate en el fallo de una ví­a aérea.

– Ausencia de un plan apropiado de estrategia (no plan B).

5.- Factores de equipo:

– Pobre supervisión del residente.

– Pobre apoyo del residente.

– Ausencia de equipo de entrenamiento.

6.- Factores de organización:

– Pobre adherencia a las guí­as existentes.

– Ausencia de equipo adecuado en UCI.

En total fueron recogidas 80 complicaciones mayores de ví­a aérea, donde la ausencia o pobre entrenamiento/formación en ví­a aérea podrí­an ser causantes de estos eventos.

Generalmente, el NAP4 trata de buscar patrones o combinaciones de factores de riesgo que puedan abarcar el evento en ví­a aérea como los citados a continuación:

1.- Inapropiado uso de Mascarilla Larí­ngea (ML) estándar, en particular en paciente obeso o en paciente con riesgo de aspiración y con frecuencia manejado por un residente.

Se encontraron varios casos de pacientes en los cuales las mascarillas larí­ngeas estándar no han sido usadas adecuadamente, como en algunos pacientes obesos con SAOS o determinadas posiciones como litotomí­a lateral o en pacientes con factores de riesgo de regurgitación/aspiración pobremente valorados.

Para recordar:

Enfatizar la importancia de reconocer los pacientes con riesgo de regurgitación/aspiración.

En estos casos es aconsejable utilizar en lugar de mascarilla larí­ngea, otros dispositivos que protejan mejor de una posible aspiración como Dispositivos Supraglóticos de 2ª Generación (i-gel, Supreme, Proseal, etc.).

2.- Problemas de ví­a aérea, ausencia de capnografí­a o interpretación pobre del capnógrafo.

Se describen eventos en UCI de desplazamientos de cánulas de traqueostomí­as e intubaciones esofágicas con retraso de diagnóstico por no usar capnografí­a.

Los casos de ausencia de la utilización de capnografí­a eran más frecuentes en UCI y en el departamento de urgencia, pero también se dieron episodios de malainterpretación de la capnografí­a en servicios de anestesia o en otros servicios en los que participaban anestesistas.

Para recordar:

Enseñar y enfatizar en la interpretación del trazado anormal de capnografia. Un capnógrafo plano se deberí­a considerar una ausencia de ventilación (intubación en lugar no correcto u obstrucción de la VA). En RCP puede existir un aplanamiento de la gráfica de capnografí­a.

3.- Riesgo de obstrucción de ví­a aérea y ausencia de plan alternativo, equipo de ví­a aérea y/o personal apropiado.

Se identifican varias complicaciones en pacientes con riesgo conocido de desarrollar problemas de ví­a aérea, en las cuales la ausencia de planificación y equipo contribuye a pobres resultados.

Todos estos problemas ocurren en el área de anestesia, UCI y urgencias. Otros ejemplos son: sangrado después de una amigdalectomí­a, pérdida de la ví­a aérea después de extubación planeada o accidental tras cirugí­as de cabeza y cuello, sangrado del cuello tras endarterectomí­a, etc.

Los factores que se identifican en los resultados de los casos son la ausencia de anticipación del problema, discusión multidisciplinaria, presencia de un médico senior, y falta de elaboración de una estrategia a seguir cuando exista dificultad de ví­a aérea.

Para recordar:

Enfatizar en la importancia de valorar la ví­a aérea antes de la extubación después de cirugí­as de zonas relacionadas con la VA y si hay una obstrucción completa de la VA cambiar el tubo endotraqueal y a veces se requiere un broncoscopio rí­gido.

También, cuando hay sospecha de VAD, tener un plan alternativo con la presencia de un anestesista senior y drenar rápidamente hematoma cervical compresivo.

4.- Relacionados con guí­as, factores humanos y de equipo.

En este grupo quedan incluidos casos en que ante situaciones“ no intubables, no ventilables“, no siguen las guí­as de manejo de VAD, se empeñan de forma repetida en utilizar una única técnica, no hay presencia de un anestesista experimentado y finalmente por no utilizar técnicas quirúrgicas como coniotomí­a o traqueostomí­a, se encuentran con resultados adversos.

Para recordar:

Enfatizar en no realizar intentos repetidos de intubación con laringoscopia directa, seguir las guí­as con sus planes secuenciales, usar Mascarilla Larí­ngea de rescate, avisad al anestesista más experimentado y hablar con cirujano para posible coniotomí­a o traqueostomí­a urgente.

ANíLISIS NUMÉRICO

De los 80 incidentes en los que el origen de los mismos eran la falta de entrenamiento y formación en el manejo de la VA, 50 se desarrollaron durante la anestesia, 22 en la UCI y 8 en Urgencias. La ví­a aérea primaria era el tubo endotraqueal en 43 casos, un dispositivo supraglótico en 20, traqueostomí­a en 12 y otros en 5.

En relación con los casos aparecidos durante la anestesia, la mitad de ellos se producí­an en la inducción y una cuarta parte en el mantenimiento y otra cuarta parte en la extubación o recuperación.

Respecto a los factores relacionados con los pacientes, la obesidad era el más común, en 29 de los 80 casos, en 17 pacientes existí­a una conocida VAD, pero no se utilizó la intubación con fibrobroncoscopia con el paciente despierto como primera opción.

Referidos a otros factores, el equipamiento y organización se encontraron en 28 casos y los factores humanos en 45 de los 80 incidentes publicados.

PUNTOS DE APRENDIZAJE

Existen varios puntos donde se debe enfatizar, como es la importancia del aprendizaje y formación en el manejo de la ví­a aérea para aumentar el curriculum de ví­a aérea:

– Valoración de riesgo y planificación: valorar riesgo de regurgitación/aspiración (obesidad, posición de litotomí­a, cirugí­a de trauma semi-electiva y cirugí­a de urgencias).

En pacientes de cirugí­a de cuello, cabeza, máxilofacial u oral, con posibilidad de tener problemas de ví­a aérea, se debe realizar una correcta valoración de la VA y tener claro un plan alternativo por si falla el primero con la presencia del anestesista más experimentado y el cirujano por si se precisara realizar ví­a aérea quirúrgica de urgencias.

Cuidados de pacientes intubados y traqueostomizados en la UCI: es importante tener un equipo adecuado en el manejo de la VAD en UCI y que siempre haya un médico con experiencia que supervise a los residentes.

Uso adecuado de dispositivos supraglóticos, como medida de rescate en situaciones“ no intubables, no ventilables“. Al no usarlo ante situaciones de riesgo de regurgitación/aspiración, valorar la posibilidad de usar otros DSG más seguros, los de 2ª generación.

Utilización e interpretación del capnógrafo: la capnografí­a está infrautilizada en UCI. Es muy importante saber valorar los distintos trazados de la misma.

Factores relacionados con guí­as, factores humanos y de equipo: muchas de estás áreas no están contempladas en los programas de entrenamiento. Son necesarios la existencia de centros de aprendizaje y sobre todo, formación de equipo más que individual.

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