Use of remifentanil as a sedative agent in critically ill adullt patients: a meta-analysis.
Anaesthesia 2009, 64: 1342-1352.
Introducción
La sedación de los pacientes en ventilación mecánica (VM), supone un reto para los profesionales implicados en su manejo. En este sentido, y con la aparición de nuevas maneras de ventilar en las que el enfermo cada vez colabora más en su propia ventilación, se ha considerado la sedación un aspecto de gran importancia en el paciente crítico, ya que si bien hasta hace relativamente poco tiempo «adaptación» del enfermo al ventilador era un objetivo fácilmente alcanzable mediante sedación profunda y relajación durante un tiempo prolongado, se ha llegado a la situación donde se propone salvo casos excepcionales (TCE, pacientes con SDRA difíciles de ventilar), que la sedación se realice:
1) En base a un objetivo, mediante escalas (Ramsay, Richmond).
2) La medicación administrada sea de una manera continua pero no constante, en cierto modo lo que supone la base de TIVA.
Uno de los mayores problemas que aparece en el horizonte es el fármaco a administrar para lograr dos objetivos fundamentales: sedación adecuada adaptada a la escala, y que se produzca una rápida recuperación, sin la aparición de efectos deletéreos.
A diferencia de lo que ocurre en la práctica anestésica donde la mayor parte de los trabajos se realizan en personas sanas o pacientes con un único fallo (insuficiencia renal, hepática…), en los pacientes críticos por su pluripatología, este tipo de ensayos es difícil, ya que la evaluación de la respuesta, está a su vez modificada por las alteraciones cinéticas y dinámicas que ocurren en los enfermos graves, y que pueden dar lugar a confusión e interpretación errónea de los resultados.
Resumen
Se trata de un meta-análisis de 11 trabajos prospectivos donde en base a las excelentes propiedades farmacológicas del remifentanil, se evalúan distintos protocolos de sedación en pacientes ingresados en UCI.
METODO
Los autores revisan tres bases de datos: Cochrane, EMBASE y MEDLINE, seleccionando ensayos randomizados donde se comparen diferentes opioides (morfina, fentanilo, alfentanilo), benzodiacepinas (midazolam) y propofol.
RESULTADOS
Revisan un total de 1067 pacientes adultos, de los que únicamente en uno de ellos, el protocolo incluía el despertar diario. No encuentran diferencias estadísticamente significativas con la administración de remifentanil en relación a otros fármacos en múltiples aspectos:
1. Agitación tras la suspensión.
2. Uso de fármacos de rescate en el protocolo
3. Duración de la VM
4. Estancia en la UCI
5. Mortalidad
íšnicamente, sí se observa un tiempo de extubación más precoz en los pacientes tratados con remifentnail , respecto a los no tratados.
CONCLUSIONES
Los autores no encuentran evidencia que apoye la administración de remifentanil como fármaco para facilitar la «adaptación» a la VM.
Comentario
Este artículo publicado en la revista de los anestesiólogos anglosajones, es otro ejemplo que puede confirmar que no siempre la evidencia de la ausencia, es la ausencia de la evidencia.
Son varias las cuestiones que pueden plantearse:
1ª- ¿Pueden analizarse protocolos distintos donde se administran fármacos con perfiles diferentes cinéticos y dinámicos? (la morfina genera metabolitos activos al igual que el midazolam con eliminación renal, y a su vez el alfentanil es más parecido al remifentanil que el fentanil y todos distintos a la morfina).
2ª- ¿Son comparables los enfermos incluidos en cuanto al APACHE y SOFA?.
3ª- ¿Pueden compararse grupos farmacológicos distintos como los opioides con hipnóticos o sedantes (midazolam) en el auténtico sentido de la palabra?-
4ª- Solamente un trabajo tenía en su protocolo el despertar diario, aspecto recomendado por todas las guías a ambos lados del Atlántico (1).
5ª- Están relacionados todos los resultados directamente con la sedación.
En definitiva: ¿qué objetivos queremos obtener con una sedación adecuada: extubación precoz, menor incidencia de patología neuromuscular, estancia menor en la UCI o el mejor PAO2/FiO2?.
No cabe duda, que la amplia heterogeneidad de los trabajos incluidos condicionan totalmente los resultados de este meta-análisis
(1) Jacobi J, Frase G Coursin D Et Al. Clinical guidelines for the sustained use sedatives and analgesic i n the critically ill adult patients. Critical Care Medicine 2002, 30: 119-141
Martin J, Parch A, Franck M Practice of sedation and analgesia in German intensive care units: results of a national survey. Critical Care 2005, 2: 117-123
Muchas garcias por la entrada.
¿Alguien quiere colgar el protocolo de sedación de su unidad para que lo discutamos entre todos?