Relación entre mortalidad y valores de BIS bajos en pacientes intervenidos con enfermedades malignas coexistentes

Lindholm ML, Traff S, Granath F, Greenwald SD et al.

Anesth Analg 2009; 108(2):508-512

Los  Dres. Valérie Billard y Dan Longrois de la Société Franí§aise d’Anesthésie et de Réanimation escriben en el apartado del Artí­culo del Mes un excelente comentario sobre estudios publicados  que relacionan mortalidad y valores de BIS bajos en pacientes intervenidos con enfermedades malignas coexistentes. Hacen una reflexión muy importante sobre cómo se manejan los análisis estadí­sticos a la hora de emitir conclusiones que pueden estar lejos de la realidad. Traducimos parte de esta editorial

El control de la profundidad anestésica basado en el análisis automático del electroencefalograma (EEG) a nivel cortical, se utiliza de manera rutinaria en nuestros quirófanos  desde mediados  de los 90. Su utilidad clí­nica  ha sido objeto de estudio pero también de intenso debate . Por un lado , la posibilidad de memoria explí­cita con dosis  bajas de anestésicos y por otro lado, los efectos de una sobredosis de dichos agentes a corto o a largo plazo.

En el 2005 Monk et al. publicaron un estudio retrospectivo que encontraba una relación estadí­sticamente significativa entre valores < 45 del í­ndice bispectral (BIS) (Aspect Medical System Inc., Norwood, MA, USA) y un aumento de la mortalidad del 24% un año más tarde [Odds Ratio 1,24 ; intervalo de confianza (IC) al 95% : 1,06-1,44 ; p < 0,05].

Otros hallazgos del estudio poní­an de manifiesto lo siguiente:

1)El estado preoperatorio de los pacientes resultó ser un factor  que se correlacionaba con la mortalidad de manera mucho más elevada (multiplicaba por 16 la mortalidad a un año : IC95% : 10 – 33).

2)La causa de muerte era un cáncer para más de la mitad de los pacientes.

3)La hipotensión. Cada minuto que pasaba con cifras tensionales sistólicas  <80 mmHg se incrementaba ligera pero significativamente el riesgo de mortalidad a un año.

Este artí­culo ha dado lugar a intensos debates entre la comunidad médica.  Algunos anestesiólogos observaron una relación causal entre la «sobredosis» de anestésicos y la muerte basado en los efectos inmunosupresores de estos fármacos. Otros han señalado, con acierto, que el estudio fue retrospectivo y que una asociación estadí­stica no era en absoluto causal.

Siguiendo con el debate, Lindholm et al.  analizaron retrospectivamente a 4087 pacientes a los que se les aplicó monitores de profundidad anestésica. La mortalidad se establecí­a  en un  4,3% a un año y de 6,5% a los dos años, lo que representaba 226 pacientes. Entre ellos, 190 (71%) murieron a consecuencia de un cáncer. En un primer análisis estadí­stico, los autores examinaron al igual que Monk , la relación entre  mortalidad a 1 y 2 años (variable dependiente) y diferentes caracterí­sticas de los pacientes. Encontraron de la misma manera, una relación estadí­sticamente significativa entre el número de horas con valores de BIS <45 y la mortalidad al año y a los dos  años .

Se identificaron otros predictores como el ASA, el sexo femenino, la cirugí­a intrabdominal, la edad,  el IMC demasiado alto o bajo.

En un segundo tiempo Lindholm repetió el análisis centrándose en la patologí­a más operada como covariable (M0: no hay cáncer, M1: cáncer de buen pronóstico, M2: cáncer de mal pronóstico). La presencia de un cáncer de mal pronóstico se mostró como un factor independiente de sobremortalidad a los 2 años . Estos pacientes (366) representaban un 9% de la población estudiada, pero un 55% de las muertes. Curiosamente, después de la introducción de la patologí­a en el análisis multivariado, la correlación entre la duración de valores de BIS bajo y la mortalidad ya no era estadí­sticamente significativa.

Los autores del estudio concluyeron que el perí­odo de tiempo en el que los valores de BIS eran bajos tení­a una cierta correlación estadí­stica con la mortalidad, pero que era pequeña en comparación con la gravedad de la patologí­a.Por lo tanto, no podí­a afirmarse una relación de causalidad entre valores de BIS bajos y mortalidad sin haber realizado previamente un estudio randomizado.

Como conclusión final destacan que la confrontación de estos dos estudios ilustra la extrema prudencia con la que debemos interpretar los estudios retrospectivos y la importancia de clasificar la  influencia de  las  variables dependientes antes de afirmar correlaciones estadí­sticas que pueden distar de la realidad clí­nica.

Dra Ana Abad (Adjunto de Anestesia del Hospital de Viladecans)