Reflexiones sobre el tratamiento de la candidiasis en Reanimación

La actualización de 2009 de las guí­as de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) para el manejo de la candidiasis invasiva a debate. Fluconazol, Caspofungina, Anidulafungina... ¿Cuándo elegir uno u otro en nuestro pacientes sépticos de Reanimación?

La semana pasada tuve la oportunidad de participar en una reunión promovida por Pfizer con un formato novedoso del que, creo, todos los participantes pudimos sacar mucho provecho. Presidida por Pedro Rico, nos reunimos unas 15 personas, la mayorí­a anestesiólogos, pero también con participación de microbiólogos, infectólogos e incluso una neumóloga en la que todos tení­amos asignado un artí­culo o un caso clí­nico a comentar de forma que no era posible adoptar una actitud pasiva por ningún participante. Interesante modelo de reunión por el que felicito a los responsables del laboratorio organizador.

La discusión, organizada en torno al tratamiento de la candidiasis invasiva, permitió debatir la actualización de 2009 de las guí­as de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) para el manejo de la misma. Éstas son las conclusiones que yo pude sacar:

  • La candididiasis invasiva -no confundir con la colonización- es una entidad grave cuyo diagnóstico casi siempre suele estar retrasado por unos cultivos lentos y con escaso rendimiento.
  • Los test de antí­genos con más futuro, en concreo el 1-3 beta glucano, son poco valorables hasta pasados 10 dí­as de una intervención quirúrgica y, en cualquier caso, su disponibilidad está poco extendida.
  • El tratamiento en nuestros pacientes tendrá que ser empí­rico en la mayor parte de los casos. Afortunadamente, las guí­as de tratamiento empí­rico y tras confirmación son similares. En cualquier caso, habremos de tener en mente la posible participación de una cándida en la infección del paciente séptico para añadir un antifúngico al tratamiento.

Los principales factores de riesgo para candidiasis invasiva son los siguientes:

  1. Neutropenia
  2. Quimioterapia
  3. Colonización por cándida (Plieges, arbol traqueobronquial…)
  4. Antibioterapia de amplio espectro previa
  5. Presencia de catéter venoso central
  6. Fallo renal y/o hemodiálisis

En cuanto al tratamiento,

  • está claro que los catéteres centrales deben ser retirados y cambiados de localización ante la sospecha de candidiasis (recomendación A-I por la IDSA)
  • está claro que un tratamiento precoz mejora la supervivencia de los pacientes
  • está claro que, en el paciente no neutropénico (que es la mayor parte de los paciente a los que nos enfrentamos la mayor parte de los anestesiólogos), el fluconazol y las equinocandinas (Caspofungina y Anidulafungina) son los fármacos de primera elección (recomendación A-I por la IDSA).

El debate se puso interesante cuando discutimos si en nuestros pacientes en shock séptico debemos usar de entrada la equinocandina o iniciar en tratamiento con fluconazol.

Las equinocandinas presentan un perfil farmacocinético más favorable que el fluconazol, no viéndose afectadas por la insuficiencia renal o necesidades de hemodiafiltración que puedan surgir en estos pacientes. Su mecanismo de acción es fungicida (frente al fungiestático del fluconazol), sus interacciones medicamentosas son mí­nimas y han mostrado una tendencia a la mejorí­a en la resolución clí­nica de la infección.

El fluconazol tiene la ventaja de su precio, de la amplia experiencia en su uso y su penetrancia en SNC.

Los autores de las guí­as de la IDSA recomiendan el uso de las equinocandinas en los pacientes graves o moderadamente graves con un nivel de evidencia A-III (apoyado por opiniones de expertos).

La opinión de los presentes estaba dividida. Unos decantándose por el uso de caspofungina o anidulafungina ante un paciente que estuviese en shock (con necesidad de vasopresores tras resucitación con volumen). Otros sin tenerlo tan claro, ante la falta de evidencia rotunda a favor de éstos fármacos, preferirí­amos indidualizar más los casos y no desterrar el fluconazol de nuestras reanimaciones.

¿Y tú, qué opinas?

Referencia:

Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David Andes, Daniel K. Benjamin, Jr., Thierry F. Calandra, John E. Edwards, Jr., Scott G. Filler, John F. Fisher, Bart“Jan Kullberg, Luis Ostrosky“Zeichner, Annette C. Reboli, John H. Rex, Thomas J. Walsh, and Jack D. Sobel. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.  Clinical Infectious Diseases 2009 48:5, 503-535

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