Cuidados post-PCR ILCOR 2010

La mayorí­a de las muertes tras una parada cardiaca suceden en las primeras 24 horas. Unos adecuados cuidados post RCP pueden disminuir la mortalidad precoz causada por inestabilidad hemodinámica y la morbi-mortalidad tardí­a causada por fracaso multiorgánico y daño cerebral. En estas recomendaciones ILCOR 2010 se subraya su importancia, considerándose recomendación clase I (LOE B) la aplicación de un sistema de cuidados post RCP estructurado y multidisciplinar. Son el último eslabón de la cadena de supervivencia. Con este artí­culo termina la revisión de las últimas recomendaciones ILCORD 2010. Se publicará en el mes de Noviembre un número de la revista electrónica de anestesia (REAR) con la segunda parte de los resúmenes que completará el ya publicado el pasado mes de Febrero.

Marta Bernardino
Hospital Universitario Fundación Alcorcón

La recuperación del ritmo cardiaco espontáneo (Return of Spotaneus Circulation, ROSC) es sólo el primer paso para conseguir la recuperación completa tras una PCR.

Dependiendo de la duración y la etiologí­a de la PCR, tras la ROSC se inicia un periodo de gravedad y duración variable en el que paciente puede sufrir daño neurológico, inestabilidad hemodinámica, alteraciones metabólicas y existe riesgo de fracaso multiorgánico aparte del posible daño miocárdico.

Los objetivos de los cuidados post-RCP son optimizar la perfusión sistémica, corregir las alteraciones metabólicas y proporcionar medidas de soporte precoz para aumentar la posibilidad de una recuperación sin secuelas neurológicas.

El diagnóstico y tratamiento de la isquemia y disfunción miocárdica pueden aumentar la supervivencia. Medidas que reduzcan el daño cerebral secundario como la hipotermia terapeútica pueden mejorar la supervivencia y el pronóstico neurológico.

El manejo de estos paciente debe realizarse en unidades de cuidados crí­ticos, con un enfoque multidisciplinar que incluya aspectos cardiológicos y neurológicos.  Los cuidados post-RCP se consideran recomendación Clase I (LOE B).

No existen diferencias en las indicaciones de monitorización invasiva, en el manejo del shock hemodinámico con drogas vasoactivas ni del distress respiratorio respecto a otros pacientes crí­ticos, pero sí­ hay pecularidades

Ya que es la AHA la que dedica un capí­tulo más extenso, resumiré lo publicado por esta sociedad añadiendo las consideraciones que pueda aportar el ERC.

Soporte respiratorio

Debe ajustarse la FiO2 para conseguir una saturación de O2>= 94% (Clase I LOE C). El ERC da un intervalo entre el 94-98%. No ha demostrado beneficio mantener FiO2 elevadas y sí­ puede ser perjudicial por la generación de radicales libres en la fase de reperfusión.

Debe ajustarse la frecuencia respiratoria y el volumen minuto para mantener la normocapnia (PaCO2 40-45 ó ETCO2 35-40) (Clase IIb LOE C). La hiperventilación con hipocapnia es perjudicial tras la ROSC por su efecto en la circulación cerebral (Clase III LOE C).

Isquemia miocárdica

Debe realizarse un ECG de doce derivaciones lo antes posible para descartar SCA con elevación del ST (Clase I LOE B). En caso de presentarse debe tratarse inmediatamente con las medidas que estén indicadas (angioplastia). Es segura la realización de una angioplastia a pesar de que el paciente esté con hipotermia.

Control de la temperatura

La hipotermia inducida (definida como una temperatura central de 32-34ºC) se debe considerar en aquellos pacientes que, tras la recuperación de ritmo cardiaco espontáneo (ROSC), permanecen en coma (definido como ausencia de respuesta a estí­mulos verbales).

Los pacientes que espontáneamente desarrollan una hipotermia moderada (>32ºC) no deben calentarse activamente durante las primeras 48h tras ROSC (Clase III LOE C)

Tras la ROSC ó en el calentamiento tras la hipotermia inducida los pacientes pueden tener hipertermia/hiperpirexia (>37,6ºC) de origen multifactorial.  Debe tratarse con antipiréticos ó medidas fí­sicas. Evitar la hipertermia tras ROSC es clase I (LOE C).

Hipotermia inducida

Indicaciones

Se sigue recomendando siendo clase I (LOE B) en pacientes adultos con ROSC tras una parada extrahospitalaria en fibrilación ventricular (Clase I LOE B).

Se puede considerar en pacientes que se recuperan tras una parada intrahospitalaria en cualquier ritmo ó extrahospitalaria con ritmo distinto a FV  pero es solo clase IIb (LOE B)

Duración

Debe mantenerse como mí­nimo 12 horas siendo la duración habitual 24 horas.

Fases

El ERC define tres fases en la hipotermia:

  • Inducción: Infundir 30ml/kg de suero salino ó ringer lactato casi helado  (4ºC) con monitorización contí­nua de Tª central. El objetivo es alcanzar una Tª central de 32-34ºC
  • Mantenimiento: Medidas coadyuvantes externas (mantas frí­as, bolsas de hielo) ó infusión de sueros frí­os .
  • Recalentamiento: Debe ser lento, aproximadamente a 0,25-0,5ºC por hora.

Complicaciones

El riesgo aumenta sobre todo con temperaturas inferiores a 32ºC. Las principales son arritmias, coagulopatí­a (deben haberse controlado los puntos de sangrado antes de iniciarla) e hiperglucemia.

Existe también un riesgo mayor de neumoní­a y sepsis secundario a la inmunosupresión que produce.

Control de glucemia

El objetivo serán unas cifras de glucemia más permisivas (entre 144-180 mg/dl) (Clase IIb LOE B) que las que habitualmente se marcan como objetivo en los pacientes crí­ticos (80-110 mg/dl) para evitar episodios de hipoglucemias.

El ERC incluso marca como objetico glucemias por debajo de 180 mg/dl y desaconseja las medidas de control estricto de glucemia.

Tromboembolismo pulmonar (TEP)  tras PCR

Las maniobras de reanimación no contraindican el uso de fibrinolí­ticos y, si se sospecha el TEP como causa de PCR, deben considerarse (Clase IIb LOE C).

Otras medidas:

  • Sedación y relajación: Se utilizarán sedantes de acción corta para poder realizar evaluaciones neurológicas. Se deben evitar las tirtonas y temblores durante la hipotermia. Si fuera preciso, utilizar bloqueantes neuromusculares.
  • Corticoides: No hay estudios que avalen el uso rutinario de corticoides tras ROSC.
  • Hemofiltración: Aunque la base fisiológica serí­a la modificación de la respuesta humoral del sí­ndrome post-reperfusión, no existe evidencia cientí­fica que recomiende el uso de la HF tras la PCR.

Sistema Nervioso Central

El daño cerebral es la causa de muerte en el 68% de los pacientes tras una PCR extrahospitalaria y del 23% de la PCR intrahospitalaria.

La fisiopatologí­a del daño cerebral incluye una compleja cascada de eventos moleculares desencadenados por la isquemia y posterior reperfusión y que se prolongan horas e incluso dí­as la recuperación del ROSC.

Las manifestaciones clí­nicas del daño cerebral tras la PCR incluyen coma, convulsiones, miocloní­as, disfunción cognitiva (desde pérdidas de memoria hasta estado vegetativo) y muerte cerebral.

Manejo de las convulsiones

La incidencia de las convulsiones tras la PCR oscila entre el 5 y el 20% pero podrí­a ser mayor.

Tras la recuperación del ROSC debe realizarse un EEG lo antes posible y repetirse ó monitorizarse de forma continua en los pacientes en coma (Clase I LOE C).

El tratamiento de las convulsiones ó estatus epiléptico es el mismo que en cualquier otra patologí­a. (Clase IIb LOE C).  No se recomienda el uso profiláctico de anticomiciales.

Valoración del pronóstico neurológico

Mal pronóstico se define como muerte, coma irreversible ó incapacidad para desarrollar actividades independientes después de 6 meses tras la PCR.

A pesar de la importancia de su diagnóstico precoz no existen parámetros clí­nicos, marcadores ni pruebas complementarias que puedan predecir mal pronóstico neurológico en las primeras 24 horas tras la ROSC.

Pasadas las primeras 24 horas si el paciente no está en hipotermia, no está hipotenso ó hipóxico y no está bajo los efectos de sedantes ó relajantes musculares se debe realizar una exploración neurológica. Como pruebas complementarias son útiles un EEG (Clase IIb LOE B) y un estudio con potenciales evocados.

Son predictores clí­nicos de mal pronóstico en ausencia de hipotermia, sedación, relajantes musculares, hipotensión ó hipoxemia:

– La ausencia de reflejo pupilar a la luz y de reflejo corneal 72h tras la PCR (FPR 0%; 95% CI 0-9%)

– La ausencia de reflejo vestí­bulo-ocular 24 horas tras la PCR (FPR 0%; 95% CI 0-14%)

– Glasgow menor de cinco 72 horas tras la PCR. El ERC lo ajusta aún mas a Glasgow menor de 2 (FPR 5%; 95% CI 2-9%)

– Presencia de miocloní­as

En cuanto a los estudios electrofisiológicos, son predictores de mal pronóstico:

– EEG que muestre ondas de supresión, actividad epiléptica generalizada, complejos periódicos difusos ó ausencia de actividad 24 horas tras la PCR

– Ausencia bilateral de respuesta a la estimulación del nervio mediano 24 horas tras la PCR (FPR 0,7%; 95% CI 0,1-3,7%)

Si el paciente está en hipotermia hay que esperar al menos 72 horas para hacer una valoración neurológica (Clase I LOE C).

Si estos paciente evolucionan a una situación de muerte cerebral deben considerarse como posibles donantes (Clase I LOE B).

Bibliografí­a

1.- J.P. Nolan et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e1-e25 (PubMed) (pdf)

2.- Peberdy MA. et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122 (suppl 3):S768-S786 (PubMed) (pdf)

3.- J.P. Nolan et al.  European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010;81:1219-1276 (PubMed) (pdf)

4.- HACA. Hypothermia After Cardiac Arrest Group. Mild therapeutic Hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-556 (PubMed) (pdf)

5.- Neumar RW et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology and The Stroke Council. Circulation. 2008;118:2452-2483 (PubMed) (pdf)

Marta Bernardino
F.E.A. Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Universitario Fundación Alcorcón

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1 Comment

  • Una entrada muy interesante.

    Me gustarí­a destacar algo que aparece en el texto y es que tras la recuperación del ritmo espontáneo, en efecto la exploración neurológica no permite predecir la evolución neurológica por lo que serí­a un grave error tomar decisiones como la limitación de esfuerzo terapeútico en este punto.

    Un saludo

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