The use of sugammadex in a patient with myasthenia gravis
Unterbuchner C, Fink H, Blobner M. Anaesthesia. Marzo- 2010 Volume 65 Issue 3, Pages 302 – 305
http://www3.interscience.wiley.com/journal/123261578/abstract
La miastenia gravis es una enfermedad de la unión neuromuscular de etiología autoinmune y caracterizada por debilidad muscular variable, que aparece tras la realización de actividad física y que se recupera con el reposo. íšnicamente se afecta la musculatura estriada o voluntaria, y no la musculatura involuntaria como la cardíaca, intestinal,…
Para cualquier técnica de anestesia general (TIVA o Inhalatoria), el manejo peroperatorio de estos pacientes deberá ser muy cuidadoso y en especial, el apartado de relajación muscular.
Existe un dogma en anestesiología que dice que la variabilidad en la respuesta se produce sin excepción en farmacología. Un ejemplo evidente es la miastenis gravis, se caracteriza por tener una mayor sensibilidad a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND)
Comentarios y Opinión Crítica del artículo
La comunidad de anestesiólgos estaba a la espera de este hecho impactante, es decir, resolver cómo un BNM en la Miastenia gravis se restableciera de forma íntegra con un agente reversor.
La utilidad en la práctica clínica se basa en que a partir de ahora ,enfocamos esta enfermedad sin el riesgo de la curarización residual.Podemos titular un BNM esteroideo para mantener profunda relajación muscular y revertirlo al final de la cirugía sin el efecto adverso e impredecible de los anticolinesterásicos.
El método utilizado en el estudio es correcto, se consigue monitorización con EMG según las normas y consejos de la buena práctica e investigación con los BNMs (Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LJ, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS et al. Good clinical research practise (GCRP) in pharmacodynamic studies with neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiol Scand. 1996; 40:59-74), manteniendo la temperatura periférica por encima de los 32ºC y con una calibración adecuada. La señal estable es importante pues sirve de valor basal para interpretar dicha señal durante la cirugía y analizarla posteriormente con los valores de recobro. Sólo una ratio de 0.9 o superior definirán recuperación completa del BNM. Los autores siguieron los criterios de extubación sin parálisis residual.
Anaesthesia en el mes de marzo de 2010, gracias a la aportación científica de Unterbuchner et al. presenta el primer caso publicado en la literatura, del uso del sugammadex en un paciente sometido a prostatectomía afecto de miastenia gravis. Una vez más, la monitorización de la función neuromuscular es la mejor guía que dispone el anestesiólogo para el buen uso de los BNM.
La monitorización neuromuscular todavía no es recomendación de uso obligatorio, no existe consenso sobre este tema. Lo que si está claro, es que deberíamos disponer en tiempo real de un método cuantitativo en nuestros quirófanos, sobretodo, en aquellas situaciones como queda descrito en el caso clínico.
El sugammadex es un nuevo agente reversor que cumple las expectativas de agente ideal. Ya está comercializado en nuestro país con el nombre de Bridion. Conocemos las dosis dependiendo del grado de bloqueo neuromuscular. Evita el bloqueo residual y lo que es más interesante, parece que está contribuyendo a una reintroducción de los monitores de la función neuromuscular en los quirófanos.
Al final del trabajo se sugiere que la monitorización neuromuscular es esencial en este tipo de pacientes. Como es lógico, al ser la primera comunicación es preciso mas evidencia científica.
Como en todas las parcelas de la anestesiología donde la formación y las curvas de aprendizaje son importantes, el planteamiento de cursos sobre la función neuromuscular tanto en quirófano como «online» parece una asignatura que debe ser aprobada.
Links que nos pueden servir de ayuda
Paciente intervenida de colecistectomía laparoscópia que en la educción, no respira y presenta movimientos descoordinados de curarización
Interesantísimo caso clínico en formato Power-point. A través de una exposición realmente amena y pedagógica, podremos encontrar diagnósticos diferenciales bien argumentados sobre el tema que nos ocupa. No damos más pistas. Os animamos a que la veais!
http://www.anestesiar.org/WP/uploads/2010/02/CASO-II-Rocio-Ortego.ppt
Anestesia y Reanimación en la Miastenia Gravis
Os presentamos dos artículos interesantes relacionados con la Miastenia Gravis y sus implicaciones anestésicas
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ija/vol11n2/mg.xml
http://www.docstoc.com/docs/document-preview.aspx?doc_id=5469868
Manejo anestésico de las enfermedades neuromusculares
Valoración peroperatoria de estos pacientes.
Podemos encontrar una tabla comparativa de los diferentes relajantes musculares en cuanto a las dosis ED 95 en el paciente sano respecto al enfermo miasténico
http://www.anestesiar.org/WP/uploads/2010/02/Enfermedades_-musculares_manejo_-anestesico.ppt
Anestesia en paciente con trastornos neurológicos y neuromusculares
Esta presentación centra su atención en:
– Fisiopatología, inmunopatogénesis, clasificación y tratamiento de la Miastenia Gravis.
-Valoración preoperatoria, actitud anestésica, ¿relajación muscular?…
GATIV agradece la colaboración en la edición de esta entrada a los Dres. Joaquín Fabregat y Ana Abad
That was such a beautiful poem-so many of those lines scurtk home to me. What a brilliant idea to put your story onto paper in the form of a poem.I was really humbled reading it.Thanks so much for hooking up with other Kerri and guesting here.Take good care,Susannah