Anestesiologí­a y Fibrobroncoscopia en Cirugí­a Torácica: Amiga o Enemiga (I)

Caso clí­nico: Mujer 65 años cuyos únicos antecedentes médicos consistí­an en 2 episodios de pancreatitis aguda sin causa aparente, hipercolesterolemia y alergia a la codeí­na que se somete a trasplante pulmonar...

Francisco Javier Escribá Alepuz 1
Juan Carlos Aguirre Conesa 2

Caso Clí­nico

Mujer 65 años cuyos únicos antecedentes médicos consistí­an en 2 episodios de pancreatitis aguda sin causa aparente, hipercolesterolemia y alergia a la codeí­na.

Valorada de su patologí­a pulmonar por primera vez en 1.994, presentando clí­nica de disnea de esfuerzo y siendo diagnosticada inicialmente de ASMA INTRíNSECO CORTICODEPENDIENTE.

El cuadro evoluciona, y se diagnostica finalmente de FIBROSIS PULMONAR, con sucesivos ingresos por infecciones respiratorias e insuficiencia respiratoria aguda, por lo que entra en lista de espera para trasplante.

Finalmente, en febrero de 2.008 se somete a trasplante bipulmonar, no sin complicaciones, necesitando entrar en 2 ocasiones en circulación extracorpórea por cuadro de bajo gasto y siendo trasladada en último lugar de modo satisfactorio a Reanimación con perfusiones de dobutamina, noradrenalina y dopamina.

El postoperatorio en Reanimación cursa sin complicaciones reseñables. Puede ser extubada a las 36 horas del ingreso, precisando apoyo con VMNI durante 24 horas adicionales por insuficiencia respiratoria global leve, y es dada de alta 4 dí­as después del ingreso.

Su evolución en planta es algo más tórpida, durando 62 dí­as (Alta a finales de abril), durante los que presentó un episodio de pancreatitis aguda leve así­ como rechazo agudo que requirió cambio de inmunosupresión. Las sucesivas broncoscopias mostraron buen calibre en la sutura de ambos bronquios principales, aunque parcialmente recubiertas de fibrina, especialmente en el lado izquierdo, y con algún pequeño granuloma, hallándose en el BAL Enterococcus spp. y Cándida glabrata. Las pruebas de función respiratoria mostraban ligero componente obstructivo.

Dos meses y medio tras el alta hospitalaria ingresa por deterioro funcional respiratorio con grave cuadro obstructivo constatado mediante PFR.

En la fibrobroncoscopia bajo Anestesia General se observan imágenes endobronquiales compatibles con infección fúngica, que se confirma mediante BAL (Sterosporium prolificans) y estenosis en la ví­a aérea, y en el TAC torácico se habla de condensación inferior derecha. Se inicia tratamiento antifúngico y es dada de Alta citándose para revisión de la estenosis mediante fibrobroncoscopia.

Durante el siguiente año presenta varias complicaciones no pulmonares del tipo trombosis venosa profunda, pancreatitis de repetición y cólico biliar con colecistectomí­a, todas resueltas satisfactoriamente.

No obstante, se evidencia en nuevo control fibrobroncoscópico bajo Anestesia General la estenosis del bronquio principal izquierdo, practicándole nueva dilatación en agosto de 2.009.

Dos meses después se observa en revisión programada discreto deterioro de las pruebas funcionales respiratorias asociado a cansancio y sensación de ahogo. Con el diagnóstico de rechazo subclí­nico y de nueva infección fúngica se modifica el tratamiento.

En los controles posteriores se sigue observando la estenosis conocida, aunque bien tolerada clí­nicamente salvo cuando se producí­an nuevas infecciones. En la última exploración funcional respiratoria, realizada en febrero 2.010, se aprecia estridor espiratorio audible con repercusión en la curva flujo volumen, ingresando para nueva dilatación mediante fibrobroncoscopia en quirófano.

Preguntas

1) ¿Sospecha diagnóstica?

2) ¿Existe una técnica  anestésica de elección?

3) ¿Ventaja e inconvenientes de la técnica anestésica?

4) ¿Ventajas e inconvenientes del dispositivo elegido para asistir la ví­a aérea?

5) ¿Implicaciones del trasplante pulmonar, proceso en quirófano y patologí­a actual a la hora de perfilar la técnica anestésica?

6) ¿Complicaciones derivadas la técnica elegida: prevención y tratamiento?

Adelante con esos comentarios de respuesta.

1 Francisco Javier Escribá Alepuz
MIR Anestesiologí­a y Reanimación Hospital Universitario la Fe de Valencia
2 Juan Carlos Aguirre Conesa
SARTD Hospital Universitario la Fe de Valencia
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