Anestesiologí­a y Fibrobroncoscopia en Cirugí­a Torácica: Amiga o Enemiga (II)

Francisco Javier Escribá Alepuz 1
Juan Carlos Aguirre Conesa 2

Introducción

El número de trasplantes pulmonares que se realizan actualmente en nuestros centros va en aumento. Estos enfermos pueden requerir atención por complicaciones derivadas del mismo o bien por otros motivos. Existe una incidencia de complicaciones inmediatas y tardí­as (tabla1) entre el 20- 30% salpicadas de una mortalidad variable que oscila entre el 0 y el 40%. Ofrecemos un caso clí­nico para refrescar algunas de las peculiaridades de estos enfermos y demostrar como una buena coordinación entre el cirujano torácico y el anestesiólogo sumarán siempre a favor nuestro paciente.

Técnica Anestésica

En la cuarta dilatación programada bajo Anestesia General se decide realizar inducción inhalatoria y mantenimiento mediante gases anestésicos, iniciándose la inspiración en espontánea con una concentración de Sevoflourano inspirado al 8% e introduciéndose Mascarilla Larí­ngea desechable tipo Supreme del número 4 cuando la concentración de Sevofluorano en el aire exhalado era del 6%, plano de guedel correcto y nivel de BIS en rango de profundidad anestésica. Tras confirmar la adecuada ventilación espontánea a través de la Mascarilla Larí­ngea mediante las curvas de flujo-volumen y la adecuada profundidad anestésica así­ como la estabilidad hemodinámica y la saturación de oxí­geno del 100% con FiO2 45% y Sevofluorano al 8%, se procede a introducción de fibrobroncoscopio a través del canal ventilatorio.

Se observa el movimiento periódico de las cuerdas vocales y el cirujano torácico logra pasar el fibrobroncoscopio a través de las cuerdas vocales y, al llegar a la sutura del bronquio principal izquierdo, observa malacia del mismo, con el consiguiente abombamiento hacia la luz bronquial con cada inspiración con presión negativa.

Tras este sorprendente hallazgo el cirujano termina la exploración y la paciente es educida de la anestesia sin complicaciones, no requiriendo administración adicional de analgésicos para el postoperatorio por no referir molestias en el área faringolarí­ngea.

Con el diagnóstico de MALACIA del bronquio principal izquierdo se programa para colocación de stent endobronquial que se realiza sin complicaciones.

Discusión

Entre las caracterí­sticas del pulmón implantado en un paciente trasplantado pulmonar están la denervación vagal, la pérdida de linfáticos y la ausencia de circulación bronquial. La primera de ellas supondrá una pérdida del reflejo tusí­geno, riesgo de broncoaspiración, aumento incidencia de infecciones, escaso efecto en tono de ví­a aérea. La pérdida de linfáticos aboca a un mayor riesgo de edema y mayor tiempo de reabsorción en caso de que éste aparezca. Finalmente, la ausencia de circulación bronquial supone mayor riesgo de necrosis y dehiscencia de la sutura bronquial y mayor sensibilidad a un déficit de perfusión.

Todo ello tendremos que tenerlo en cuenta a la hora de abordar nuestro paciente, tanto en el plano anestésico como en el quirúrgico. Muchos autores señalan el paso de ventilación espontánea a ventilación mecánica como uno de los puntos crí­ticos en un paciente trasplantado pulmonar. Desde nuestro punto de vista pensamos que en estos pacientes que van a someterse a una fibrobroncoscopia diagnóstica en quirófano ofrecer una técnica anestésica que permita mantener la ventilación espontánea no sólo minimiza los riesgos sino que además colabora con la labor diagnóstica del equipo quirúrgico.

Para ventilar hay que crear un GRADIENTE DE PRESIÓN (boca >>>> alveolo), es decir generar un gradiente de presión transpulmonar que permitirá el flujo de aire desde la boca a los pulmones (Paw – PA) venciendo un componente friccional (V x Rsr) y un componente elástico (Volumen tidal/ Compliance).

Podemos ver esquemáticamente que esto se trata de:

Entre las ventajas de la ventilación espontánea tenemos:

· Menos presión intratorácica.

· Menos alteración hemodinámica.

· Menos atrapamineto dinámico (mí­nimo 3Ï„ tiempo espiratorio).

· Evitamos la lesión pulmonar inducida por VMC.

· Menor reducción de la CRF por no pérdida de la contribución diafragmática.

La dinámica de presiones intratorácicas será pues diferente en caso de mantener nuestro enfermos en respiración espontánea o en ventilación mecánica. En la malacia bronquial existe un insulto a la anatomí­a del bronquio quedando debilitadas las paredes del mismo. Ello supone una mayor predisposición del mismo a colapsarse, sobre todo cuando este gradiente transpulmonar se crea a través de la disminución de la presión alveolar e intratorácica que provoca la contracción de los músculos respiratorios (es decir, desde dentro, cuando mantenemos la espontánea). Así­ pues, mediante un plano anestésico que permita mantener la ventilación espontánea de nuestro enfermo será más fácil diagnosticar esta patologí­a.

Aunque pueden cursar con una evolución y cuadro clí­nico diferente, la estenosis y la malacia se tratan de una manera distinta y una confusión en la sospecha diagnóstica de la misma podrí­a ser fatal.

Si bien la anestesia inhalatoria requiere de adiestramiento y experiencia no hay que olvidar que tanto anestesiólogos como cirujanos estamos obligados a ofrecer el mejor servicio y las mayores garantí­as para nuestro enfermo.

Algunos detractores de la anestesia inhalatoria asocian dicha técnica con mayor í­ndice de laringoespasmo y broncoespasmo. Queda demostrado por muchos autores que la aparición del mismo es consecuencia de intervenir a un enfermo con un plano anestésico demasiado superficial. Hoy en dí­a disponemos de suficientes signos clí­nico (planos de Guedel) y monitores (BIS, gases espirados, CAM) para valorar la profundidad anestésica. Igualmente, si se produjera un laringoespasmo existen una serie de pasos para solucionarlo, como evitar el estí­mulo que lo provocó, FiO2 100%, técnica descrita por Larson, aumentar profundidad anestésica, succinilcolina… En cuanto al broncoespasmo, no hay que olvidar que los agentes volátiles son, junto con la ketamina, agentes broncodilatadores y están perfectamente indicados en situaciones de manipulación de la ví­a bronquial.

Así­ pues, un buen entendimiento entre anestesologí­a y cirugí­a torácica juega a favor de nuestro enfermo.

“Nosotros somos más que tu y que yo“

Bibliografí­a

– Manual de anestesia y medicina perioperatoria en cirugí­a torácica. Moreno Balsalobre, Ramasco Rueda. 2.009. (googlebooks)

– Ventilación mecánica en anestesia y cuidados crí­ticos. FJ Belda, Julio Lloréns. 2.009. (googlebooks)

– Gregory A. Hans, Thierry M. Sottiaux, Maurice L. Lamy and Jean L. Joris. Ventilatory management during routine general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 26:1 ““ 8. 2.009 European Society of Anaesthesiology. (PubMed)

– P. Vila, M.T. Ibañez, J. Canet. Principios de la anestesia inhalatoria y de la anestesia con bajos flujos. F.E.E.A. Farmacologí­a en Anestesiologí­a. (pdf)

– Morgan. Anestesiologí­a clí­nica. 4ª Edición. (web)

– West. Fisiologí­a respiratoria. (googlebooks)

 
 
 
 

Agradecimientos Dr. Fernando Ramos Briones

 
 
 
1 Francisco Javier Escribá Alepuz
MIR Anestesiologí­a y Reanimación Hospital Universitario la Fe de Valencia
2 Juan Carlos Aguirre Conesa
SARTD Hospital Universitario la Fe de Valencia
More from Paco Escribá Alepuz

Importancia de la Preoxigenación y End tidal de oxí­geno

La SaO2 sólo desciende cuando la PaO2 se encuentra a 6- 7...
Read More

1 Comment

  • dearcuerdo con los estudios realizados en los estudios de carbono ya existentes en oxigeno residual en la exalacion de los pulmones y el trabajo extra realizado por los ventriculos de la aorta dereza espandiendo los lobulos pulmonares de de la persona de estadistica estandar se basa en un 7% mientras que en los pacientes consumidores de tabaquismo si nivel asciende a un 76% dando a lugar que son mas expuesto a la broncoblastia.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *



5 + 7 =