Protocolos de sedoanalgesia en UCI ¿son efectivos?

Hace algún tiempo editamos una entrada sobre «Sedación con remifentanilo en la UCI». Siguiendo la palabra a Daniel  Paz, hemos considerado interesante hacer un ejercicio de opinión, estadí­stica, autocrí­tica o como queramos llamarlo, sobre la situación  actual en las unidades de cuidados intensivos en cuanto a  protocolos de sedoanalgesia.  Os proponemos que deis vuestra opinión y sugerencias.

Cada vez adquiere mayor importancia el confort del paciente, la orientación  en tiempo y espacio, las complicaciones respiratorias por ventilación mecánica prolongada, el sueño fisiológico del enfermo durante su ingreso en UCI, la administración de relajantes musculares sólo si es preciso, evitar en la medida de lo posible monitorizaciones y técncas invasivas  y un sinfin de detalles que permitan mejorar el resultado final.

Llegados a este punto, nos planteamos la necesidad de protocolos de actuación y su implantación. .. pero ¿cómo debemos hacerlo?

Son varias las cuestiones a debatir:

1ª- ¿Pueden generalizarse protocolos  donde se administran fármacos con perfiles diferentes cinéticos y dinámicos? (la morfina genera metabolitos activos al igual que el midazolam con eliminación renal, y a su vez el alfentanil es más parecido al remifentanil que el fentanil y todos distintos a la morfina).

2ª- ¿Son comparables los enfermos incluidos en cuanto al APACHE y SOFA?.

3ª- ¿El protocolo puede ser igual para todos o la patologí­a del enfermo prevalece?

4ª- Protocolo de despertar diario, aspecto recomendado por todas las guí­as a ambos lados del Atlántico. Papel del remifentanil

5ª- ¿Están relacionados todos los resultados directamente con la sedación?.

En definitiva: ¿qué objetivos queremos obtener con una sedación adecuada: extubación precoz, menor incidencia de patologí­a neuromuscular, estancia menor en la UCI o la mejor PAO2/FiO2?.

Patient-Focused Sedation and Analgesia in the ICU

Artí­culo que nos ayudará a ponernos en antecedentes sobre la sedoanalgesia en UCI

– Evaluación del dolor, sedación, agitación y delirio

– Manejo de la sedación y analgesia. Farmacopea.

– Protocolos de sedación y algorí­tmos

– ¿Sd depresivo post-UCI?

Protocolo sedación REA 2009. Hospital de Basurto –  Bilbao

Esquemas SEDACIÓN REA-1 Haz click  en la imagen para acceder al protocolo

Este protocolo junto con los esquemas de actuación, nos puede servir para iniciar el debate.

Esperamos vuestros comentarios

Dr. Luciano Aguilera
Jefe de Servicio de Anestesia del Hospital de Basurto ““ Bilbao
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15 Comments

  • Muchas gracias por responder a mis plegarias.

    A pesar del uso extendido de sedantes y analgésicos en la unidades de Cuidados Crí­ticos, a menudo nos encontramos que los objetivos sedoanalgésicos no están claros. En vuestro protocolo, claramente definis lo objetivos a alcanzar con la escala de Ramsay y de adaptación al respirador lo que facilita que se comprenda a todos los niveles y que sea más efectiva.

    La primera pregunta que planteas es muy acertada. Cuando utilizais una benzodiacepina de acción corta como el midazolam o morfina ¿ajustais la dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal? ¿Es suficiente la práctica de despertar diario para evitar acumulación del fármaco? ¿Modificais la dosis del fármaco en función del tiempo que ha tardado en despertar?.

    ¿Asociais al protocolo de despertar diario una prueba de ventilación espontánea?

    ¿El protocolo puede ser igual para todos o la patologí­a del enfermo prevalece? Por supuesto que no. Un buen médico a la cabecera del paciente es mejór que cualquier guí­a clí­nica. Sin embargo los recursos son limitados, tambien los humanos, y la existencia de protocolos ayuda a mejorar determinados aspectos asistenciales de nuestros pacientes. Al estandarizar la toma de decisiones permite facilmente trasladar la evidencia cientí­fica a la práctica clí­nica.

    Me parece un punto muy interesante el de las exclusiones del protocolo. Todas ellas limitan la práctica del despertar diario. Personalmente añadirí­a la isquemia miocárdica en las últimas 24h.

    ¿Están relacionados todos los resultados directamente con la sedación?. Una buena sedación alivia la ansiedad de nuestros pacientes y disminuye el Sind de Estres Postraumático, asegura el descanso… Por contra la sedación excesiva aumenta el riesgo de complicaciones como la neumoní­a asociada a la ventilación, prolonga la estancia en UCC… No creo que todos los resultados esten relacionados directamente con la calidad de la sedación pero probablemente si una buena parte de ellos, tal vez más de lo que sospechamos. Nuestras unidades deben tender hacia la excelencia en sedoanalgesia.

    En vuestro protocolo la dosis máxima de propofol es de 4 mg/kg/h. Esta dosis mantenida durante un tiempo (+48h?) ¿puede desencadenar un Sí­ndrome por infusión de propofol?. ¿Crees que el despertar diario lo previene?. ¿Crees que es una dosis facilmente superable en unidades donde no se estandarice la sedoanalgesia?

    Por último. ¿Podrí­a el BIS ayudarnos a marcar los objetivos de sedoanalgesia en nuestros pacientes? ¿Crees que es necesario incorporarlo de rutina?

    Me parece un protocolo muy claro y os agradezco que lo presenteis para poder discutirlo.

    Daniel Paz Martí­n
    Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos.
    Hospital de Denia.

    • ¿Sedación en el paciente crí­tico?. Os recomiendo la lectura completa del estudio del Lancet del 29 de Enero de 2010 y sacar vuestras propias conclusiones sobre la necesidad de sedar a los pacientes crí­ticos en ventilación mecánica.
      Resulta provocador y cuando menos merece una reflexión.
      Saludos a todos

  • Estimado Daniel, muchas gracias por tu participación.
    1.- En relación con el despertar diario, despues de realizado el aseo , enfermerí­a pregunta si procede «despertar» al paciente, en el caso que la respuesta sea afirmativa, en general salvo las excepciones, lo realizan y las nuevas dosis administradas lo son de acuerdo al protocolo.
    2.- Siempre ajustan la dosis a la baja para mantener un Ramsay [R] de 2, y prueba que lo hacen es que en ocasiones sobre todo cuando comenzamos, se han producido autoextubaciones, que antes del protocolo no se daban. En este sentido la enfermeria lo achaca a «que estan más despiertos», lo cual inidirectamente nos señala que el protocolo esta ajustado. Ya sabeis que las enfermeras veteranas en la UCI suelen tener razon en sus comentarios en relación a lo que ven…….
    3.- Somos más restrictivos en la dosis de Mdz. en la insuficiencia renal, pero es verdad que el ajuste no es muy fino, en cualquier caso el R lo intentamos mantener en 2.
    4.- Tomamos nota de la isquemia miocárdica, tambien tenemos este protocolo en el post de la cardiaca, la verdad es que no hemos visto mayor incidencia del eventos coronarios, igual es poruqe la extubación es precoz, pero esta bien considerarlo.
    5.- No superamos la dosis de propofol de 4mg/kg. En teorí­a si de puede desencadenar un Sindrome de infusión, [SIP] nosotros no lo hemos detectado, no cabe duda que el despertar si influye en la dosis administrada.En el caso que se superara esta dosis seria necesario estar permanetemente en la sospecha de SIP, aunque si alguien lo ha observado en la Reanimación le agradecerí­amos que nos lo comunicase, puede pasar como con la hipertermia maligna.
    6.- El problema del BIS es que con el R, de 2 la motilidad de la musculatura frontal es frecuente, cuando lo utilizamos nos sirve como marcador del propio paciente, Ya se sabe las limitaciones de diseño del BIS en la UCI. Sirve en R profundos donde a pesar de estar en cifras bajas cuando enfermeria realiza maniobras en los enfermos [aspiración traqueal] el BIS se dispara, ahora lo que hacemos es cuando van a realizar estas manobras incrementamos la dosis de remifentanilo. En lo referente a su incorpración como monitorización de la sedación-analgesia en la UCI, hay que conocer sus limtaciones: en realidad nos esta evaluando el componente hipnótico, no el analgésico

    Al pricipio tuvimos muchos problemas con el cambio de remifentanil a morfina, sobre todo hasta que enfermeria se «hizo» con el prorocolo [la publicada es la version II] . Hemos «descubierto» la ketamina como coadyuvante en casos de sedación dificil en cuanto a las dosis de remi/propo o Mdz.
    Muchas gracias por vuestra participación
    Luciano Aguilera
    .

  • No cabe duda que se trata de un articulo «rompedor», que ha motivado un editorialde L. Brochard en Lancet. Son varios los comentarios que se pueen realizar al respecto pero quiero proponer los siguientes:

    1º.- La «NO SEDACION» [NS] consiste en administrar morfina y haloperidol, que es un neuroléptico que potencia el efecto de los opiodes. En el entorno en el que me muevo estos dos fármacos son considerados como sedantes.
    2º.- En grupo al que se les administraba la NS : a) un 18% debieron ser sedados con el otro protocolo ya que no toleraban la ventilación mecánica y b) un 20% desarrollo un cuadro de delirio, aspecto este que entiendo es limitante de la propuesta NS. Es bien concido la importancia de las secuelas psicológicas en los pacientes ingresados en la UCI y el delirio es una de ellas.
    3º.- Las dosis se administran a «piñon fijo», es decir no aparece el peso como variable que intervenga en la dosificación.
    4º.- Los autores reconocen que en el grupo de los sedados, el cambio de propofol por midazolam [que tiene metabolitos activos] puede influir en los resultados.
    5º.- La dotación de enfermeria que cometan tampoco es frecuente en nuestras unidades.

    En definitiva ,Marí­a José, que a la espera de más trabaos, yo de momento no cambio.
    Un saludo

  • Se que rompe un poco con el tema que vamos desarrollando de la sedación en pacientes con ventilación mecánica. Me parece, tal vez, un mayor desafí­o la sedación del abuelito que empieza a gritar a las 23h. Teneis protocolarizado la sedación del paciente despierto. ¿benzodiacepinas, infusión de propofol, ponle media ampolla de haloperidol y si continua igual la otra mitad o largactil y que despierte mañana por la tarde?.
    Un saludo

    • Estimado Daniel:
      Tienes toda la razón y has dado en el clavo: la situación que planteas es la más dificl en la UCI. En relación con el paciente despierto , no tenemos ningún protocolo, pero lo que no hacemos es administar perfusiones de hipnóticos. El propofol a dosis bajas puede producir cierto grado de deshinbición, y además es un hipnótico «puro y duro», en este sentido cuando queremos controlar a un anciano utilizamos benzodiacepinas [mas el lorazepan que midazolam] y si no lo controlamos haloperidol , siempre en bolus y si el cuadro es por deprivación alcoholica, en cuanto podemos vino .

  • Luciano, me parece un tema interesantí­simo que merece la pena ser discutido en profundidad, porque tengo la impresión de que existen diferencias marcadas en el manejo la sedación en los distintos centros dentro de un mismo paí­s, qué no decir de paí­ses diferentes.
    Precisamente en nuestra unidad tenemos en revisión el tema, conscientes de que es mejorable (abusamos del propofol manteniéndolo más allá de las 72h entre otras cosas, pese a no haber tenido ninguna incidencia de sí­ndrome asociado a propofol).
    El hecho de compartir vuestros protocolos nos es de gran utilidad y animo a otros a que así­ lo hagan. Hasta ahora, la bibliografí­a reciente en nuestro medio al respecto es escasa, quizá con el la única guí­a de consenso disponible la publicada en Medicina intensiva 2007; 31(8):428-471

    que precisamente fue criticada por recomendar fármacos que no están disponibles en nuestro medio, como el loracepam iv (probablemente siguiendo las guí­as del American College of Critical Care Medecine: Crit Care Med 2002; 30 (1): 119-41) y la dexmedetomidina.

    Sin embargo, plantean cuestiones interesantes, como el manejo del delirio, el ajuste de dosis en fallo renal y hepático, y la elección de la escala de sedación a utilizar en los protocolos. ¿No creéis que la escala de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) puede ser más apropiada que la Ramsay y no ser mucho más complicada su aplicación?

    http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/166/10/1338

    Por otro lado, ¿Qué opináis de la posibilidad de elección de sedante secuencial alternando entre Propofol, midazolam, Remifentanilo etc para reducir el acúmulo en sedaciones prolongadas?

    ¿Podrí­a jugar aquí­ un papel la introducción de la sedación mediante halogenados con el sistema Anaconda? En el HU Fundación Alcorcón estamos intentando introducirlo, no sin ciertas resistencias por las dudas en cuanto a la contaminación ambiental, y en el futuro creemos que podrí­a ser una alternativa a incluir en nuestro protocolo.

    Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. Vol. 19, No. 3, pp. 523″538, 2005

    Y finalmente, ¿qué bibliografí­a principal usasteis en la elaboración de este protocolo?

    Respecto al artí­culo publicado en Lancet de este mes, coincido con Luciano, pero creo que merecerí­a la pena su revisión con más detalle en otra entrada de AnestesiaR-ReAR.

  • Dani [Arnal], nuestra base del protocolo de sedacion es el remifentanilo, y cuando administramos propofol, lo hacemos durante más de 72H, pensando en el posible sí­ndrome de infusión [SIP] del cual no hemos diagnosticado ninguno.
    El ajuste en determinadas situaciones patológicas, viene condicionado por el diario despertar, en definitiva y como hacemos en quirófano valorando la respuesta y aplicando la lógica: el midazolam y morfina generan metabolitos activos y si hay fracaso renal agudo, debemos ser conscientes que estarán más tiempo dormidos. Como no hay trabajos FC/FD en el paciente crí­tico, para todos los que no son remifentanilo, empezamos por la mitad de la dosis y vemos la respuesta
    Seguramente el RASS, es una escala igual mejor que el Ramsay, como cada paciente es su propio «cero», cualquier escala serí­a valida, pero estaremos de acuerdo que deberiamos aplicar una, cualquiera, y contando con la carga de trabajo de enfermerí­a . En esto influye la actitud de la enfermerí­a, ya conoceis que cambiar algunas cosas en la UCI. a veces es muy dificil. Relacionado con el cambio de fármaco, aunque la idea puede ser buena, si monitorizamos la respuesta, al ajuste lo podriamos hacer de manera más fina e igual seria dificl el momento de la transición al nom existir tablas de equivalencias entre distintos grupos farmacológicos
    La sedación con Anaconda tiene la gran ventaja que al poder controlar la fraccion expirada [FE] de sevo, que en el estado estacionario podemos asumir que es la del SNC. Tiene además la ventaja que en base a esa FE podemos modificar el rirmo de perfusión. No obstante tiene varias limitaciones además de la que tu señalas [sobre todo por enfermerí­a], como es su «seguridad» en sedaciones prolongadas, en pacientes con trasntornos de la ventilación /perfusión, pero no cabe duda que si esto se soluciona seria de miomento el método ideal.
    En relacion con la bibliografia, como tienes pendiente una visita por aqui…. te lo doy en mano. En cuanto la tenga os la envio.
    ¿Y que pensaí­s del papel de los bloqueantes neuromusculares [considerando el sugammadex] en la intubacion en Rea o en el paciente con ventilación?.¡¡ No vale decir que es el el mejor sedante cuando nos vamos a la cama de madrugada¡¡.

    • Muchas gracias por tu respuesta, Luciano. ¿Bloqueantes neuromusculares? La verdad es que ya ni hablamos de ellos, y la verdad es que hasta hace no mucho años se usaban más que ahora. Pues sólo los contemplamos en la intubación, en determinadas técnicas (traqueostomí­as percutáneas…) o como rescate ante una mala adaptación al respirador pese a sedación profunda en casos de hipoxemia refractarios con mala complianza.

      Me llama la atención que useis el remi como base de vuetras sedaciones. Nosotros sólo usamos el remifentanilo en pacientes seleccionados con una insuficiencia renal significativa, pero no de forma sistemática.
      Aparte de las motivaciones económicas -siempre serí­a justificable el uso de un fármaco si demuestra menor estanci del pacietne en reanimación-, tenemos un metanálisis reciente (1) en el que no pudieron demostrar beneficio alguno pese a que el 65% de los ensayos clí­nicos fuesen patrocinados por la casa farmacéutica y hubiese un sesgo a favor del mismo en el análisis de Funnel.

      ¿Hasta qué punto la sedoanalgesia mediante midazolam-morfina con un adecuado protocolo de uso de escalas de sedación Y DOLOR más la interrupción diaria deberí­a seguir siendo la base de nuestros protocolos? Pese a haberse impuesto en la práctica diaria, hasta ahora los metanálisis más recientes no han conseguido demostrar los beneficios de los fármacos más nuevos(1, 2).

      (1) JA Tan, KM Ho. Remifentanil sedation in adult critical care. Anaesthesia 2009; 64: 1342-52: a meta-analysis
      (2)KM Ho, JN Ng. The use of propofol for medium and long-term sedation in critical ill adult patients: a meta-analysis; Intensive Care Med 2008; 34: 1969-79

  • Estoy de acuerdo en las indicaciones de los BNM ¡¡ como hemos cambiado ¡¡ en la sedación del paciente con ventilación mecánica. En relación con el farmaco administrado, cualquiera es valido si es util para nuestro propósito, en este sentido estoy contigo que la combinación de midazolam+morfina es adecuada ya que proporciona hipnosis y analgesia .
    Nosotros en la idea que es más fácil el manejo [por parte de las enfermeras y los médicos], sobre todo considerando el diario despertar, la administración de un unico fármaco por ello nos decantamos por el remifentanil. Cuando administrais dos fármacos como los «manejaí­s» ;es decir cual se incrementa la dosis primero del opioide o benzodiacepina?
    Los dos objetivos que nos propusimos con nuestro protocolo eran: 1º.- administar el fármaco segun una escala y 2º.- despertar diario.
    Un saludo

  • Como te decí­a, posiblemente, nuestra práctica sea mejorable. En ello estamos y de foros como este tomaremos ideas a aplicar. La sedación en nuestra unidad se basa sobre todo en el propofol. Hasta ahora no tenemos implementada una escala de valoración del dolor en el paciente ventilado por lo que, en la práctica, durante los primeros dí­as postoperatorios, en ausencia de insuficiencia renal significativa, combinamos propofol y cloruro mórfico a 1mg/h. Lo que variamos es el propofol en función de la escala de sedación usada. El cloruro mórfico lo retiramos al 3er o 4º dí­a PO y continuamos con analgésicos convencionales. Sobre el propofol ya comenté previamente que lo mantenemos quizá demasiado tiempo.
    Vuestro protocolo tiene más virtudes que las que expones, Luciano. Además de cumplir esos 2 objetivos que os marcasteis, le dais a las enfermeras un instrumento para que puedan ser ellas las que, a pie de cama, decidan la dosis de sedante a administrar (1). ¿Habéis conseguido que sean ellas las que lleven el peso de la dosificación salvo en los casos que alcanzan los lí­mites?

    (1) http://ccforum.com/content/12/S3/S6

  • Al principio nos costo que «asumieran» la parte que les correspondia del protocolo, pero ahora y en general salvo como tu dices en casos lí­mites y tambien dependiendo del grado de experiencia en la Unidad, si modifican la dosificación en base a la escala de Ramsay.
    Nos preguntan más cuando despues del despí¨tar hay que volver a reinsturara la sedación.

  • Resulta muy interesante estas deliveraciones sobre si existe un protocolo aplicable para la sedacion y analgesia en pacientes criticos, en mi experiencia en Unidades de Terapia Intensiva en Venezuela, lo que observo es una resistencia marcada a alcanzar las metas de sedacion con las dosis atribuibles en el pasado, toda vez que inclusive en pacientes cuya patologica no pareciera generar un compromiso organico severo, nos vemos en la necersidad de emplear dosis elevadas de sedacion y analgesia. Surge la pregunta en nuestro medio sobre cuales factores pudieran estar influyendo, son inherentes al farmaco o al paciente o al modo de seleccion-utilizacion del medicamento, aun no tenemos respuestas concretas a todas estas interrogantes, pero a falta de pruebas que pudiesen estar a favor de los ultimos factores, me resulta atractivo considerar una respuesta dependiente proceso de asimilacion y metabolismo por los individuos sometidos a estos medicamentos, cuya forma de vida y la exposicion a farmacos y sustancias es totalmente diferente a las que existian hace 10 años atras, por lo que los modelos que proponen esquemas de randomizacion deben establecerse quizas en la premisa de como cada poblacion es capaz o no de metabolizar en menor o mayor grado los diferentes tipos de sedantes y analgesicos empleados. En nuestra sociedad es muy comun la automedicacion, la ingesta de licor, tabaquismo, uso de sustancias naturales, alimentos con aditivos artificiales, y otras situaciones que bien pudieran ser de consideracion, sin dejar por fuera un factor idiosincratico de caracteristicas geneticas poblacional. Me gustaria involucrarme en este tipo de estudios, en la busqueda de las solusiones a estas inquietudes, porque representan el quehacer diario en los que laboramos en las UCI. Gracias