Albúmina al 4% vs. Salino 0,9% en la sepsis grave. Efectos sobre la mortalidad y sobre los distintos órganos

Ricardo Jesús Castelbón Velao

Referencia completa: The SAFE Study Investigators. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med (2011) 37: 86-96. (PubMed)

Introducción

En 2.008 la International Surviving Sepsis Campaigne publicó la segunda versión de su guí­a de tratamiento para la sepsis, sepsis grave y el shock séptico ¹. Esta segunda edición abundaba en los conceptos básicos y matizaba o modificaba algunos otros. En efecto en el apartado E de la guí­a y en el momento de tratar el tema de la fluidoterapia a usar para conseguir los objetivos que marca el protocolo, no se definen en cuanto al uso de coloides o cristaloides por falta de evidencia para recomendar unos u otros.

El estudio original realizado por the SAFE Study Investigators fue realizado con la colaboración de 16 hospitales de Australia y Nueva Zelanda entre 2.001 y 2.003 y publicado en el New England en 2.004 ². Allí­ se llevaba a cabo un estudio randomizado doble ciego con casi 7.000 pacientes que eran asignados a uno de los dos grupos albúmina o suero salino.

En el presente artí­culo se analizan 1.218 pacientes que presentaban ya a su ingreso criterios clí­nicos de sepsis grave.

Resumen

Los objetivos han sido divididos en primarios: Mortalidad a los 28 dí­as de la randomización, y secundarios: Estancia en la unidad de crí­ticos, estancia en el hospital, duración de la ventilación mecánica y terapia renal sustitutoria

El artí­culo define en primer término, cuales son los criterios de sepsis grave que permitirán la inclusión del paciente. Las caracterí­sticas basales de los 1.218 pacientes fueron similares en ambos grupos si bien, como era de esperar, este subgrupo y sobre todo en el postquirúrgico presentaba cifras en el APACHE II y del SOFA (Sequentiaal Organ Failure Assessment) mayores. El 78,2% de los pacientes lo fueron de procedencia médica. La presión arterial media en el momento de la randomización fue mayor en el grupo asignado al suero salino con una significación estadí­stica positiva. El origen de la sepsis fue similar en ambos grupos.

Durante los primeros tres dí­as posteriores a la asignación a uno u otro grupo el volumen de fluidos administrados fue significativamente mayor en el grupo salino que en el de la albúmina. La frecuencia cardí­aca fue en este perí­odo significativamente mayor en el grupo asignado al suero salino como resultado de un menor volumen intravascular en este grupo y si bien no es significativamente estadí­stico, la puntuación SOFA cardiovascular fue menor en el grupo albúmina.

Destaca la significación estadí­stica, de una menor mortalidad a los 28 dí­as en el grupo asignado a la albúmina.

Comentario

Ante este original y su predecesor, resulta inevitable retrotraerse a 1.970 año en el que Khalil Wakim en una simple carta al editor del Journal of the American Medical Association (JAMA) poní­a sobre la mesa un tema, no solo por su contenido sino también por su rotundo tí­tulo, de intenso debate. El tí­tulo de aquella carta al director era:“ Normal“ 0,9% Salt Solution Is Neither“ Normal“ Nor Physiological ³, es decir, el llamado suero salino fisiológico en nuestros términos coloquiales, ni es suero salino normal ni es fisiológico. Con toda seguridad, cuando se hizo el estudio SAFE la controversia no fuera tan viva, sin embargo, está última lejos de amainar, arrecia en sus crí­ticas al uso sistemático y masivo del suero salino al 0,9%.

El profesor Rolf Zander ⁴ de la universidad de Mainz, sin ahorrar crí­ticas a las soluciones de Ringer por ser hipotónicas, mantiene que la hipercloremia secundaria a infusiones que no superan los dos litros de suero salino al 0,9% conllevan un aumento en las resistencias vasculares a nivel renal del 35%, una disminución en la filtración glomerular el 20% y, con sorpresa para muchos de nosotros, provoca una disminución de la presión arterial como consecuencia de una disminución en la actividad de la renina plasmática y una supresión del sistema renina angiotensina durante dos“ eternos“ dí­as si tenemos en cuenta el tipo de pacientes que estamos tratando.

De igual forma Reid et al ⁵ como el anterior y sin tampoco ahorrar crí­ticas a las soluciones de Ringer que por hipotónicas permanecen menos tiempo que el suero salino al 0,9% dentro del lecho vascular, destacan el hecho de que la administración de dos litros de suero salino en voluntarios sanos conllevó un retraso en la excreción tanto de agua como de sodio y la hipercloremia resultante de su administración en un artí­culo, en el que su tí­tulo es verdaderamente revelador del pensamiento que sobre el suero salino tienen los autores: (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study.

El estudio de Boldt et al ⁶ que sin ser, por las caracterí­sticas del estudio, un metaanálisis, abarca un periodo muy importante de tiempo, cual es de 1.988 a 2.009. Este estudio es aun más significativo en tanto en cuanto abandona parámetros macrohemodinámicos, para entrar en el efecto de la fluidoterapia sobre la microcirculación y la oxigenación tisular. Tras este importante estudio los autores concluyen que los efectos del suero salino sobre la microcirculación son muy negativos, es proinflamatorio y capaz de alterar el glicocálix del endotelio vascular el cual en si mismo representa una barrera para evitar la salida de fluidos al espacio extravascular.

En conclusión, la dinámica de la discusión sigue presente. Pero, a la luz de los conocimientos actuales, ¿debemos seguir usando suero salino al 0,9% en la reanimación del paciente séptico?

Bibliografí­a

1.- Dellinger R, Levy M, Carlet J, Bion J, Parker M, Jaesche R et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 34: 17-60. (PubMed)(pdf)(pdf)

2.- The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004 350; 2247-2256N. (PubMed) (pdf)

3.- Khalil G. Wakim. «Normal» 0,9% Salt Solution Is Neither «Normal» Nor Physiological. JAMA. 1970;214(9):1710. (PubMed)

4.- Zander R. Infusion fluids: Why should they be balanced solutions? EJHPPractice. Volume 12. 2006/6. (pdf)

5.- Reid F, Dileep N. Lobo, R. Williams J. Rowlands B. Allison S. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study. Clinical Science (2003) 104, 17““24. (PubMed) (pdf)

6.- Boldt J., Ince C. The impact of fluid therapy on microcirculation and tissue oxygenation in hypovolemic patients: a review. Intensive Care Med (2010) 36:1299““1308. (PubMed)