J. López Pérez, C. Castañer Ramón-Llín, J. García Ferreira, A. Gómez Roig, F. Miralles Pardo.
Introducción
En la actualidad el uso de anestesia regional ecoguiada supone una alternativa válida para el manejo de pacientes que necesitan cirugía traumatológica de miembro superior y que presentan dificultad para el manejo de la vía aérea. A pesar de ser técnicas muy estandarizadas, su uso no está exento de riesgos, por lo que es importante conocer y preveer las posibles complicaciones.
Caso Clínico
Mujer de 58 años de edad, peso 65 Kgr y talla 1,58, ASA2, programada para artroscopia de hombro. No refiere alergias medicamentosas conocidas, y como antecedentes personales presenta diabetes mellitus no insulino dependiente con mal control, dispepsia y síndrome ansioso-depresivo. Sin hábitos tóxicos. Sin intervenciones quirúrgicas previas. El estudio preoperatorio era normal excepto glucemias altas.
En la consulta de preanestesia se observa una apertura oral limitada (menor de 3 cm), ausencia de todas las piezas dentales, Mallampati clase IV y distancia tiromentoniana menor de 6 cm, por lo que se clasifica como vía aérea probablemente difícil conocida, aconsejándose desde la consulta anéstesica intubación con fibrobroncoscopio en caso de anestesia general.
En quirófano se realiza control de constantes con PANI, ECG y pulsioximetría. Oxigenoterapia con gafas nasales a 4 L/m. Premedicación estándar con Midazolam 1 mgr, Atropina 0,5 mgr y Fentanilo 50 mcgr. Se coloca a la paciente en decúbito supino, cabeza girada hacia el lado contrario al del bloqueo, y se realiza bloqueo interescalénico bajo visión directa con ecografía y confirmación de las estructuras nerviosas con neuroestimulación, consiguiendo respuesta distal de tronco posterior (extensión de los dedos) a una intensidad de 0,5 mA. Se realizó infiltración con 30 ml de mezcla de anestésico locales: Ropivacaína 0,5% + Lidocaína 1% + Adrenalina 1/200.000. No se encuentra resistencia en la infiltración y la aspiración cada 5 ml fue negativa (no reflujo sanguíneo).
Al terminar la infiltración, la paciente comienza con pérdida brusca de conocimiento, midriasis, hipertensión arterial (200/90 mm Hg), taquicardia sinusal (hasta 135 lpm) e hipoventilación. Se procedió a ventilación no invasiva con mascarilla facial manteniendo buenas saturaciones, comenzando la paciente en ese momento con episodio convulsivo que cedió tras la administración de Midazolam 5 mgr. Se decidió entonces inducción para anestesia general con Propofol 150 mgr y Succinilcolina 75 mgr.
Se procede a laringoscopia exploradora antes de la utilización de dispositivos de rescate de vía aérea, observándose Cormack-Lehane de 3 tras maniobra de Burp y se consigue intubación al primer intento.
Se procede a la infusión de 300 ml de Intralipid durante media hora. Se administra Nimbex 4 mgr y se mantiene anestesia general con perfusión de propofol al 1% a 25 ml/h y perfusión de Remifentanilo a 0,05 mcgr/kgr/min. Se monitoriza profundidad anestésica mediante BIS (valores entre 40-60).
Tras un periodo de observación, y al mantenerse la paciente estable hemodinámicamente, normalizándose la frecuencia cardiaca en torno a 80 lpm y una TAM 65 mm Hg, se decide continuar con la intervención quirúrgica.
Se administra analgesia intravenosa con Nolotil 2gr, Ranitidina 50 mgr y Granisetrón 1mgr 30 minutos antes de finalizar la cirugía.
La intervención quirúrgica trascurre sin incidencias y, dada la buena evolución y la estabilidad de la paciente, se decide la extubación en quirófano tras 90 minutos de cirugía.
Finalizada la intervención quirúrgica se traslada a la Unidad de Reanimación donde la recuperación postoperatoria fue satisfactoria sin incidencias ni déficits neurológicos.
Discusión
El uso de anestesia locorregional ha aumentado mucho en los últimos años ya que ofrece una buena anestesia operatoria así como analgesia postoperatoria. Es además una buena alternativa en pacientes que presenta una vía aérea difícil conocida o previsible.
No obstante, el uso de técnicas de anestesia locorregional no está exento de efectos secundarios y/o complicaciones. Dentro de las complicaciones que se pueden producir, una de las más graves es la toxicidad sistémica, caracterizada por la afectación fundamental del sistema nervioso central y el cardiovascular, siendo más precoces los síntomas del SNC. La toxicidad sistémica se puede producir por sobredosificación o inyección vascular inadvertida. También puede deberse a absorción lenta del fármaco tras inyección periférica, o punciones repetidas que provoquen lesiones en los tejidos aumentando la absorción del anestésico. Actualmente el uso de la ecografía, y el conocimiento de las dosis tóxicas de los fármacos ha disminuido las dos primeras causas, pero debemos ser cuidadosos con las punciones repetidas o la movilización de la aguja, para evitar las lesiones de los tejidos y, por tanto, la absorción de los anestésicos, sobre todo cuando se realiza la curva de aprendizaje del manejo ecográfico.
En nuestro caso, además se añade el hecho de que la paciente presenta una probable vía aérea dificil, por lo que en el manejo anestésico, a pesar de realizar anestesia locorregional, es importante disponer y preparar los dispositivos para el manejo de intubación dificil. En este caso a pesar de tener preparados los dispositivos para manejo de vía aérea dificil (fibrobroncoscopio, Fastrach) se intentó realizar laringoscopia directa, siendo esta efectiva y pudiendo intubar a la paciente sin incidencias.
Bibliografía
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Puntos Clave
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Ante una vía aérea dificil prevista, aunque el plan de abordaje anestésico inicial sea el uso de anestesia locorregional, es importante disponer y preparar los dispositivos de manejo de vía aérea dificil.
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Aunque la anestesia locorregional es una técnica actualmente muy utilizada y estandarizada, su uso no está exento de complicaciones.
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En pacientes en los que es necesario valorar la posible existencia de daños neurológicos durante el despertar es útil el uso de fármacos de metabolización rápida como el Remifentanilo.
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Es importante que existan en la unidad protocolos para el tratamiento y el manejo de la toxicidad por anestésicos locales.
Información
Interesantísimo caso que es por otro lado el pan nuestro de cada día. Con frecuencia nos encontramos con casos similares de intubación difícil donde es posible utlizar una técnica locorregional. Yo siempre me pregunto lo mismo,¿ qué es más seguro: realizar una anestesia general reglada mediante la técnica de intubación segura , o realizar una anestesia locorregional y evitar por tanto la vía aérea?
Depende en parte del manejo, la experiencia de cada uno en una técnica y de el paciente que se trate. Además el aprendizaje de nuevas técnicas conlleva un riesgo añadido, por lo que debemos seleccionar los candidatos adecuados.Y siempre que realicemos una anestesia locorregional debemos tener preparado para transformar en general ante cualquier evento, aún realizando una técnica impecable,como en vuestro caso.
Un saludo
Caso muy interesante y muy bien expuesto. De entrada, decir que estoy completamente de acuerdo en la necesidad de estar completamente preparado para una eventual complicación. Pero, como en casi todo, dónde deberíamos tratar de poner toda la carne en el asador es en la prevención de estas complicaciones. Así, me gustaría aprovechar el caso para abrir un pequeño debate sobre ciertas cuestiones de la monitorización de los bloqueos nerviosos.
En mi opinión las características del cuadro, especialmente su intensidad y su rápida y brusca aparición serían mejor explicadas por una inyección intravascular directa, al menos de parte del anestésico. Aunque para nada descarto que pudiera producirse por absorción, como se explica en la exposición de este caso. Por tanto, una de las preguntas es, ¿podemos estar seguros de que no se inyectó en vaso?
Una de las cosas que más me ha llamado la atención al comenzar a utilizar la ecografía, es la cantidad de vasos susceptibles de ser pinchados durante los bloqueos (especialmente en el caso de la axilar). También el curioso hecho de en ocasiones poder tener la aguja intravascular con aspiración negativa (por perforación parcial, pared, o colapso por la presión). Una gran ventaja que otorga la ecografía, es la posibilidad (y en mi opinión, el deber) de visualizar la distribución del anestésico.
Con todo esto, me gustaría plantear unas cuantas cuestiones.
1.- La primera, una pregunta al Dr. López Pérez: en el caso que nos ocupa, ¿se visualizó y siguió en todo momento la distribución de todo el anestésico localizado? ¿Se movió la aguja durante la inyección de la misma? Serían dos cuestiones que ayudarían a aclarar la causa (iv vs absorción).
2.- En general, en un bloqueo guiado por ecografía, ¿es útil la aspiración? ¿O deberíamos guiarnos por la visualización de la distribución -en mi opinión indispensable-? ¿Ambas? Es una pregunta más compleja de lo que parece a simple vista y yo no tengo una opinión claramente definida… Pongo dos supuestos:
a) Aspiración negativa pero al inyectar no veo la distribución del anestésico. ¿Sigo inyectando?
b) Veo claramente la distribución de los primeros 0.5 cc de anestésico. ¿Aspiro, con el riesgo de que «despurgue» el sistema y acabe entrando un poquito de aire que estropee la imagen? ¿O sigo inyectando?
Espero que esta entrada cree cierto debate. Enhorabuena al doctor López Pérez por exponer un caso al que todos estamos expuestos, que a todos los que hacemos regional nos pasará casi seguro, y que otorga la posibilidad de debatir cuestiones realmente interesantes. Y, sobre todo, que muestra un ejemplo claro de como actuar rápida y adecuadamente a un problema que está siempre al acecho.
Un saludo.
Javier.
Muchas gracias por vuestros comentarios y perdonad mi tardanza en responder.
En respuesta al debate iniciado por el Dr. Carbayo:
Entre las normas de seguridad básicas para la realización de anestesia regional con neuroestimulación por todos conocidas: aspirar antes de inyectar anestésico y no inyectar en caso de respuesta al estímulo a baja intensidad o en caso de resistencia aumentada a la inyección fueron contempladas en el caso que nos ocupa.
Una vez que se obutvo respuesta adecuada al estímulo y bajo visualización directa de la punta de la aguja se procedio primero a una aspiración suave para intentar evitar el riesgo de colapso de las paredes del vaso, posteriormente se realizo la inyección del anestésico que fue visualizado en la pantalla del ecografo desde el primer momento, con aspiraciones posteriores cada 5ml,no hubo movimientos posteriores de la aguja.
No hubo excesivo problema a la hora de obtener una imagen ecográfica de las estructuras y la identificación de las mismas, sin embargo, la punción con la aguja de plexo fue dificultosa, así como la localización al principio de la punta de la aguja, requiriendo la movilización de la misma y de la sonda ecográfica, posiblemente, es cuando se produce lesión de vasos o partes blandas que facilitan la absorción posterior del anestésico.
Actualmente con el uso de la ecografía en personal entrenado y con experiencia se suele dejar de lado la neuroestimulación, la correcta identificación de las estructuras junto con los conocimientos anatómicos producen una alta tasa de éxito en la realización de bloqueos, en la mayoría de los casos con dosis más reducidas de anestésico ya que observamos la correcta distribución del anestesico alrededor de las estructuras nerviosas.
Parece que la norma de aspirar antes de inyectar el anestésico podría mantener su utilidad, como una medida de seguridad más. Desde luego aunque la aspiración sea negativa, si no vemos la difusión del anestésico y tenemos visualización de la aguja, el riesgo de que estemos inyectado intravascular es alto por lo que deberemos de parar la inyección y confirmar la identificación de las estructuras donde estamos inyectando. Prevalece lo que estamos viendo con el ecografo frente a una aspiración negativa.
La aspiración después de la inyección cada 5ml de anestésico es más controvertida y parece que aporta poco, ya que la posibilidad de tener una aspiración positiva después de una primera negativa y sobre todo con una correcta visualización de la difusión del anestésico parece infima. No parece que tenga mucho sentido la aspiración después de una inyección de anestésico local que estamos viendo que difunde adecuadamente. Aún así, se realizo en nuestro caso. Distinto desde mi punto de vista es la movilización de la aguja entre inyecciones de anestésico local para conseguir una correcta difusión del anestésico y que envuelva a las estructuras nerviosas, quiza entonces debido a la movilización de la aguja y las estructuras vasculares que pueden estar en relación con los nervios sería rentable la aspiración.
Espero vuestras opiniones.
Saludos.
Jesús.