Control glucémico en Crí­ticos: ¿Nuevos protocolos para las nuevas evidencias?

Muchas UCI adoptaron el Tratamiento Intensivo con Insulina (TII) después de que Van den Berghe demostrase una disminución del 42% de la mortalidad en 2.001. Sin embargo, estudios posteriores terminaron prematuramente por la alta incidencia de hipoglucemia encontrada. Y el NICE SUGAR, en 2.009, observó un aumento de la mortalidad a los 90 dí­as en el grupo de TII. Este artí­culo pretende evaluar la aplicación del TTI en las UCI del Reino Unido para el control de la hiperglucemia del paciente crí­tico, valorando si se han producido cambios en su manejo a la vista de los resultados de los nuevos estudios.
Estruch Pons Isabel, Paz Martí­n Daniel, Carpi Femenia Inés

Referencia completa: Paddle J.J, Eve R.L, Sharpe K.A. Changing practice with changing research: results of two UK national surveys of intensive insulin therapy in intensive care patients. Anaesthesia, 2.011, 66; 92““96. (PubMed) (PMID: 21254983)

Introducción

En el año 2.001 Van den Berghe et al. publican un trabajo realizado en una UCI postquirurgica del hospital de Leuven que demostraba una disminución del 42% de la mortalidad en pacientes sometidos a Tratamiento Intensivo con Insulina (TII) para mantener los niveles de glucemia entre 80-110 1.

A la vista de estos resultados, y aún a pesar de las limitaciones del estudio, pues se trata de un estudio unicéntrico y realizado únicamente en pacientes tras cirugí­a cardí­aca, fueron muchas las unidades de crí­ticos que implementaron el TII para el control de la glucemia.

Años después el mismo equipo lleva a cabo el mismo estudio en pacientes crí­ticos no postquirúrgicos encontrando una disminución de la mortalidad en el grupo del TII sólo para pacientes con estancias en la unidad de 3 o más dí­as 2.

Posteriormente se han realizado diferentes estudios multicéntricos sin encontrar este efecto beneficioso del TII. Es más, los estudios VISEP 3 y Glucontrol 4 tuvieron que ser terminados prematuramente por la alta incidencia de hipoglucemia encontrada en el grupo del TII.

En 2.009, el NICE SUGAR 5, estudio con más de 6.000 pacientes, lejos de encontrar los resultados del primer estudio de Leuven, observan un aumento de la mortalidad a los 90 dí­as en el grupo de TII ( 27,5% vs 24,9%).

Objetivo

Evaluar en las UCI del Reino Unido la aplicación del tratamiento intensivo con insulina para el control de la hiperglucemia del paciente crí­tico y valorar si se han producido cambios en su manejo a la vista de los resultados de los nuevos estudios

Materiales y métodos

Se realizaron dos encuestas telefónicas para valorar el control de la glucemia en todas las UCIs del Reino Unido, la primera entre octubre 2.007 y Febrero 2.008 y la segunda entre marzo y abril del 2.010.

La persona encuestada era el supervisor/a de enfermerí­a, utilizando en todos los casos el mismo cuestionario.

Resultados

Se contactó con 286 UCIs, de las que 283 (99%) respondieron a la encuesta.

En 2.007/8, 243 UCIs (86%) afirmaron disponer de un protocolo para el control de la glucemia, y de éstas 232 UCIs (96%) aún tení­an protocolo en 2.010, y solo 106 unidades (46%) lo habí­an actualizado según la nueva evidencia. Aunque de todas la UCIs de las que se pudo obtener el rango de control glucémico se observa un aumento en el valor del lí­mite tanto inferior como superior en el año 2.010 (tabla 1).

Estas diferencias son más acusadas cuando se comparan por separado las UCIs que han actualizado sus protocolos de las que no lo han hecho (tabla 2).

La insulina se administraba siempre en perfusión continua, excepto una unidad en 2007/2008 que la administraba en bolos.

En 2.007/2.008 el 30% de las UCIs advierten problemas con el seguimiento del protocolo, de los cuales el más frecuente es la hipoglucemia (51%).

Se observa además una importante variación geográfica; entre las diferentes regiones el porcentaje de unidades que ha actualizado su protocolo varí­a de 0% a 78,9% siendo Escocia la región con mas UCIs que han adaptado sus protocolos (tabla 3).Esto puede ser debido en parte a su pequeño tamaño y la constante rotación de médicos en formación entre las diferentes unidades

Comentarios

El estudio presenta una gran limitación que deriva de su metodologí­a; ya que la realización de encuestas telefónicas compromete tanto la cantidad como la profundidad de las preguntas que pueden realizarse. Además éstas eran realizadas al equipo de enfermerí­a, que a pesar de ser el personal responsable del seguimiento del protocolo podrí­an no tener un gran conocimiento sobre el mismo.

Aun así­ es un articulo interesante que pone de relieve como el 54% de las UCIs del Reino Unido no han actualizado sus protocolos (tabla 3) a la nueva evidencia; lo que puede tener dos posibles explicaciones, su confianza en el primer estudio de Leuven o bien la dificultad de trasladar a la práctica las recomendaciones de los últimos estudios por diferentes razones, incluyendo los factores cognitivos, las actitudes de los diferentes equipos médicos, el contexto social y organizativo en el que se presenta la nueva evidencia y el contexto económico del momento.

Bibliografia

1.-Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. New England Journal of Medicine 2001; 345: 1359““67. (PubMed) (PMID: 11794168) (pdf)

2.- Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. New England Journal of Medicine 2006; 354: 449““61. (PubMed) (PMID: 16452557) (pdf)

3. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. New England Journal of Medicine 2008; 358: 125““39. (PubMed) () (pdf)

4. Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Medicine 2009; 35: 1738““48. (PubMed) (PMID: 19636533)

5. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. New England Journal of Medicine 2009; 360: 1283““97. (PubMed) (PMID: 19318384) (pdf)

Estruch Pons Isabel, Paz Martí­n Daniel, Carpi Femenia Inés.
Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos.
Hospital de Denia.
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