Manejo de la Disnea guiado por Ecografí­a

La disnea es uno de los sí­ntomas más frecuentes en el área de Urgencias-Crí­ticos, y la ecografí­a nos ofrece la posibilidad de hacer un diagnostico fsiopatologico-etiológico de forma exacta y precoz para iniciar inmediatamente el tratamiento adecuado.
Raul Manuel Vicho Pereira

Por favor, te agradecerí­amos contestases con sinceridad a la encuesta que planteamos al final de la presente entrada (visible sólo visitando AnestesiaR.org) acerca de tu interés por participar en un hipotético curso de ecocardiografí­a.

La disnea es uno de los sí­ntomas más frecuentes en el área de Urgencias-Crí­ticos, y la ecografí­a nos ofrece la posibilidad de hacer un diagnostico fsiopatologico-etiológico de forma exacta y precoz para iniciar inmediatamente el tratamiento adecuado. Muchas situaciones clí­nicas que cursan con disnea tienen en el inicio precoz del tratamiento una variable directamente relacionada con el pronóstico. De forma indirecta, pues, el diagnóstico precoz por ecografí­a influye en la supervivencia de estas situaciones clí­nicas.

A continuación, haremos una revisión del manejo por eco de las situaciones clí­nicas que se manifiestan con disnea.

Etiologí­a

– Atelectasia/neumoní­a.

– Derrame pleural.

– Fallo ventricular izquierdo/shock cardiogénico.

– Derrame pericárdico.

– Cor pulmonale crónico.

– Cor pulmonale agudo.

– Hipertensión arterial pulmonar (HTAP) y foramen oval permeable.

– Comunicación interauricular tipo ostium secundum.

Parametros Ecocardiograficos para la Valoracion de la Disnea

Pasos a seguir:

Ya los hemos estudiados en el capitulo de parámetros hemodinámicas. Sin embargo, para enfrentarnos a la disnea:

1) Realizamos en pocos segundos un plano apical 5 cámaras, que nos dará la función sistólica incluso subjetiva. Medimos el flujo mitral y el E/e, que nos dan respectivamente la función diastólica del ventrí­culo izquierdo y las presiones de llenado. En este punto ya sabemos si la disnea es o no de origen pulmonar.

2) Valoramos poscarga de ventrí­culo derecho:

– En el plano apical 4 cámaras con la insuficiencia tricúspide, que nos permite calcular, por la ecuación de Bernouilli, la presión arterial pulmonar sistólica (PAPS).

– En el plano transversal, a nivel de los grandes vasos, podemos calcular el tiempo de aceleración del flujo del tracto de salida del ventrí­culo derecho o de la arteria pulmonar (Tac) (Figura 1a y 1b) (1). Cuando es >110 ms es normal, y <80 ms es compatible con HTAP severa.

Figura 1a.

Figura 1b.

 – Sobrecarga del septo interventricular que se puede explorar en plano paraesternal transversal a nivele de músculos papilares. (2)

– Hipocinesia mediobasal de pared libre de ventrí­culo derecho (Signo de Mconell).

3) La contractilidad del ventrí­culo derecho:

– Plano apical 4 cámaras medimos en modo M la excursión del anillo tricúspide (TAPSE). Es normal por encima de 15 mm. (3)

– Plano apical 4 cámaras medimos la Onda S del doppler tisular del anillo tricuspideo. Si es <10 cm/s indica disfunción contráctil de ventrí­culo derecho. (4)

4) Usaremos ventanas de pleura axilares para valorar atelectasias o derrame pleurales (Figura 2 y 3).

Figura 2a y 2b. Ventana de valoración espacio pleural inferior.

Atelectasia/Neumonia y Derrame Pleural

Sobre todo en lóbulos inferiores.

Zona posterior (Fig. 2b y 3b): desde la lí­nea axilar posterior hasta la columna. Se subdivide en tres segmentos superior, medio e inferior. íštil para valorar pequeños derrames o consolidaciones.Marca del transductor hacia abajo.

La cara posterior del corazón sabemos que se valora por eco en la ventana paraesternal (Fig. 2a), en el plano longitudinal y también en transversales a nivel del ventrí­culo izquierdo.

Figura 2a y 2b. Ventana de valoración espacio pleural inferior.

Figura 3. Ventana paraesternal (a) y axilar (b)

Figura 3. Ventana paraesternal (a) y axilar (b)

En la ecografí­a veremos el liquido del derrame pleural hipoecogenico y la consolidación pulmonar (atelectasia/neumoní­a) normoecogenica similar al hí­gado o bazo que están adyacentes en el plano. Muchas veces se combinarán en esta ventana derrame pleural y atelectasia compresiva (Figura 4). Asi mismo, en el aspecto del liquido podremos ver si tiene imágenes filamentosas múltiples hiperecogenicas que orientaran hacia derrames tipo exudado, sin embargo la hipoecogenicdad homogénea es mas sugerente de trasudado.

Muchos intentos se ha hecho de estimar la cantidad de lí­quido pleural pero obviamente no se asemeja a ninguna forma geométrica y además la cantidad de lí­quido no suele ser decisión de toracocentesis evacuadota y la tolerancia clinica.

Sin embargo, una estimación a titulo informativo para la toma de decisiones y como argumento para la lenta mejorí­a del paciente puede servir.

En el plano paraesternal longitudinal se puede diferencial derrame pleural (figura 5) de derrame pericárdico (Figura 6) teniendo en cuenta la relación del referido liquido con la aorta descendente. Todo liquido que la rodee es pleural y aquel que se mete en cuña entre ella y la pared posterior a nivel de anillo mitral/aurí­cula izquierda será pericárdico.

En el espacio pleural inferior donde visualizamos abajo lí­nea de hemidiafragma y debajo bazo o hí­gado podemos hacer una estimación de la cantidad del derrame aproximada. Mediremos la altura del diafragma al pulmón colapsado, multiplicaremos por el diámetro anteroposterior y todo esto por la medida lateroamedial del hemitorax del paciente hasta el esternón obviando piel y grasa. El paciente del ejemplo (Figura) si tuviera u hemitorax de 15 cc tendrí­a una cantidad aproximada de derrame de 225 cc. Recordemos que siempre es una estimación al menos para dividir derrame pleural moderado de severo (a partir de 800 cc). El derrame leve suelen ser cantidades de menos de 150 cc.

Figura 4. Derrame pleural y atelectasia compresiva.

Figura 5. Derrame pleural.

Figura 6. Derrame pericárdico.

Además del diagnostico directo del derrame, consolidación o neumoní­a, esta patologí­a producirá un grado de vasoconstricción de circulación pulmonar a nivel arteriolar que será mayor si hay mucha hipoxemia y/o hipercapnia y si estas lesiones son severas. Esto desencadenerá por tanto HTAP precapilar que nos dará una PAPS > 40 mmHg medida por regurgitación tricúspide (Fig. 7) o un Tac < 100 ms. (Fig. 1b).

Fallo Ventricular Izquierdo/Shock Cardiogenico

Estas 2 situaciones clí­nicas ya se han descrito en capí­tulos previos. Conllevan, las 2, presiones de llenado del ventrí­culo izquierdo elevadas.

El Fallo Ventricular Izquierdo cursa con una semiologí­a muy tí­pica (estertores bilaterales,Rx de tórax portátil con infiltrados en alas de mariposa…), pero esto a veces puede ser poco especifico e incluso puede ir combinado con patologí­a infecciosa,broncopatia crónica. Es fundamental para la supervivencia y elección del paciente concretar por ecografí­a cual es la causa de disnea/insuficiencia respiratoria que predomina.

De forma resumida, el Fallo Ventricular Izquierdo tendrá un patrón de volumen sistólico bajo (es interesante sobre todo la integral velocidad tiempo del tracto de salida de ventrí­culo izquierdo (IVT de TSVI), que es factor del producto con el que se calcula el gasto cardí­aco , presiones de llenado de ventrí­culo izquierdo altas (E/e> 15, E/Vp> 2,5, TDE < 140 ms (con frecuencia cardí­aca menor de 100 pm). Además si FE es normal, relación del flujo mitral es E/A>2 y la onda e (del doppler tisular pulsado medida en el septobasal o anillo mitral lateral) es menor de 8 cm/s el fallo ventricular izquierdo será diastólico.

En el shock cardiogénico podrí­amos añadir todo lo anterior pero además aquí­ la TAM<70 mmHg y el volumen sistólico es aun más bajo.

Figura 7. I.tricuspí­dea y cálculo de la PAPS.

Derrame Pericardico

El derrame pericárdico crónico (pericarditis constrictiva) puede dar un patrón de fallo ventricular izquierdo diastólico pero con onda e >8 cm/s. En un derrame severo o localizado alrededor de cámaras derecho con compromiso si la TAM<70 realmente es un tipo de shock obstructivo llamado taponamiento cardiaco (Figura 8).

Figura 8 a y b. Derrame pericárdico severo.

Pero provoca disnea y en ecografí­a es similar al shock cardiogenico. La ecografí­a es la guí­a para la pericardiocentesis.

Cor Pulmonale Agudo/Crónico

Esta situación hemodinámica se define como HTAP secundaria a patologí­a que tiene su origen en parenquima pulmonar (p.ej. EPOC, SDRA…), pleura y afectación vascular intraluminal (TEP) con presiones de llenado de ventrí­culo izquierdo bajas (E/e<15), aunque a veces hay casos mixtos y la ecografí­a nos dirá cual predomina.

Anteriormente ya hemos referido alguna de estas situación clí­nicas (derrame pleural, neumonia). Se considera HTAP con PAPS> 40 mmHg. En las Unidades de Crí­ticos además tendrí­amos que añadir la Ventilación Mecánica también como causa(provoca vasoconstricción de las arteriolas, atelectrauma, barotrauma que también puede provocar neumotórax y vasoconstricción arteriolar….), así­ como el distress respiratorio (SDRA) que provoca también vasoconstricción arteriolar per se y por la hipoxemia/hipercapnia asociada. Lo desarrollaremos más algo más adelante.

La propia hipoxemia/hipercapnia del EPOC es suficiente motivo para aumentar la poscarga del ventrí­culo derecho.

El TEP, agudo casi siempre y crónico otras veces, se suele general en émbolos del sistema venosos sistémico a nivel ileofemoral, pero otras veces se podrá ver el trombo en aurí­cula derecha, subclavia o en vena cava. En estos casos el diagnostico será fácil por ecografí­a 2D.

HTAP Primaria

Una vez descartamos todas las causas secundarias de HTAP precapilar (E/e<15) esta situación clí­nica es un diagnostico de exclusión y por eco no se diferencia de la otras causa de hipertensión arterial pulmonar:

– Tac de flujo de TSVD/arteria pulmonar. (Fig. 1a)

– PAPS por gradiente pico de IT+ PVC. (Fig.7)

– PAPD por gradiente teledoastolico de regurgitación pulmonar +PVC.

SDRA (Distress respiratorio del adulto)

En el SDRA existe destrucción alveolar pero también de capilares pulmonares y eso provoca aumento de las presiones arteriales pulmonares. Asi mismo, la hipoxemia y la hipercapnia también aumentan el tono vascular pulmonar. Cuando estos pacientes están en Ventilación Mecánica, la respiración artificial, depediendo, eso si, de los niveles de presión (presión Plateau o PEEP) y cantidad de volumen Pidal también aumentan la poscarga del ventrí­culo derecho de forma proporcional. El decúbito prono disminuye la presión alveolar (P.plateau) y, por lo tanto, dismuirá de forma indirecta la poscarga del ventrí­culo derecho. Otra medicación que llevan estos pacientes es noradrenalina, que además de ser un fármaco vasoconstrictor sistémico también lo es de la circulación pulmonar. La reversibilidad de esta HTAP lógicamente dependerá del grado de destrucción parenquimatosa, y su evolución clí­nica será paralela a la del SDRA. (Fig.9)

El fallo de ventrí­culo derecho secundaria a poscarga excesiva de estos pacientes cursará con shock y debe ser diagnosticado rápidamente pues si no es así­ se pueden tomar medidas inadecuadas (p.ej. noradrenalina) en vez de tratar aquellos factores que aumentan las presiones pulmonares. Además el pronostico en términos de mortalidad de los pacientes con SDRA que desarollan fallo ventricular derecho es malo.

Fig. 9. Dilatación de cámaras derechas en un SDRA.

CIA tipo Ostium Secundum.

Es una patologí­a que sobre todo puede generar disnea en relación con el ejercicio. En un momento dilatará las cavidades derechas, siendo iguales o superiores en dimensiones a las izquierdas. En el eco, además del anterior hallazgos, veremos, ademas del aumento de tamaño de las citadas cavidades, el defecto de repleción en el septo interauricular, una insuficiencia tricúspide con dilatación del anillo tricúspide y en una primera fase ausencia de HTAP (Tac de TSVD> 100 ms y PAPS por insuficiencia tricúspide<40 mmHg).

En una segunda fase aumentara la PAPS debido a la fibrosis endotelial provocada por el hiperflujo.

En una tercera fase fracasará el ventrí­culo derecho (TAPSE < 15 mm,Onda St tricúspide tisular pulsada <10 cm/s).

Fig. 10. CIA tipo ostium secundum.

Bibliografí­a

1.- Shape of the right ventricular outflow Doppler envelope and severity of pulmonary hypertension. Angel López-Candale and Kathy Edelman. European Journal of Echocardiography. Advance Access published November 14, 2011. (PubMed)

2.- Ryan T,Petrovic O,Dillon JC,Feigenbaum H,Conley MJ,Armstrong WF(1985). An echocardiographic index for separation of right ventricular volume and pressure overload. J Am Coll Cardiol 5:918-27. (PubMed)

3.- Kaul S.,Tei C,Hopkins JM, Shah PM(1984). Assessmente of right ventricular function using two-dimensional echocardiography. Am Heart J 107:526-531. (PubMed)

4.- Meluzin J,Spinarova L,Bakala J,Toman J,Krejci J,Hude P,Kara T,Soucek M(2001). Pulsed Doppler tissue imaging of teh velocity of tricuspid annular systolic motion;a new,rapid and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 22:340-348. (PubMed) (pdf)

Raul Manuel Vicho Pereira
Jefe de la UCI de la Clí­nica PalmaPlanas, Mallorca.
Miembro de la SEMICyUC, área de ecocardiografí­a. 
 
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11 Comments

  • En primer lugar te felicito por la entrada. Más que por lo instructivo (que también) por su valor para reivindicar una técnica que en el futuro va a ser claramente “standard of care” para muchas maniobras diagnósticas y terapéuticas. Supongo que es un tren al que nos vamos a tener que subir todos si no queremos quedarnos al margen del progreso médico.

    Sin embargo, y con respecto a la encuesta, si tengo un par de puntualizaciones ya que creo que algunas de las respuestas no son excluyentes.

    -Por supuesto que a muchos nos interesa pulirnos en ecoCARDIO (ETE y ETT). Concretamente es mi asignatura pendiente… Yo estarí­a dispuesto “a toda costa” a formarme en este aspecto, incluso a costa de pedirme dí­as de vacaciones (los dí­as de cursos y congresos cada vez están más restringidos) para recibir una formación de calidad en 8 dí­as.

    -A estas alturas de la vida, creo que cualquiera está dispuesto a hacer un sacrificio económico y desplazarse fuera de su ciudad (transporte, alojamiento, etc.) para aprender más sobre su área de interés, teniendo en cuenta que la financiación tanto institucional como por parte de las casas farmacéuticas brilla por su ausencia… ¿¿¿¿Pero 2500 € ???? Personalmente me parece un precio más que abusivo para una formación de 8 dí­as, por muy bien que esté, dados los tiempos que corren. Por ponerte un ejemplo, en mi Servicio organizamos un curso teórico-práctico de familiarización en anestesia locorregional guiada por ecografí­a de 16 horas de duración y lo que costó organizar el curso (12 alumnos) fueron 140 € por alumno.

    Que conste que yo soy de los que se apuntarí­an a ese hipotético curso que planteas, puesto que me interesa pulir mis habilidades en este campo. Me parece una iniciativa excelente y encomiable que personas con experiencia en este tema os volqueis en la docencia.

      • En el Complejo Hospitalario de Navarra. El año pasado hicimos la primera edición, este año organizamos la segunda. En principio es un curso amparado bajo la Sección de Formación del Servicio Navarro de Salud, y sólo admite a personal que trabaje en los centros pertenecientes al mismo.

        No obstante, si vemos que hay gente con interés podrí­amos organizar una edición al margen de lo anteriormente expuesto que estarí­a abierta a todo el que quisiera.

        La verdad es que no me lo habí­a planteado en serio, pero me comprometo a organizarlo (a un precio asequible) si hay quorum. Eso sí­: como pronto para mediados de 2013 (antes imposible)

  • Un gran porcentaje de pacientes con fallo cardí­aco se encuentran en fibrilación auricular por lo que algunos de los parámetros que has apuntado podrí­an no ser válidos. A nivel práctico, ¿es posible estimar la presión telediastólica del VI en pacientes en FA?; en caso afirmativo, ¿cual es tu sistemática de estudio para descarta edema cardiogénico en esos pacientes?
    Enhorabuena y gracias por la publicación

  • Estimado Mikel,como profesor de ecocardiografia estoy encantado de que varios de vosotros os queráis enrolar en este mundo de la ecografia,creo que empieza a ser basico por la capacidad resolutiva que tiene en el diagnostico y la terapeutica en nuestras área.
    Desde que colaboro en esta pagina mi objetivo es difundir esta técnica en todas la áereas de Anestesia,sobre todo en crí­ticos.
    Los cursos de ecocardiografia de ecografia son interesantes para introducir la técnica pero ni mucho menos te capacitan ni te acreditan para su uso en la practica clinica habitual.Siendo practicos, las diferentes sociedades demuestran que para adquirir la habilida se precisan 200 estudios tutelados en un centro acreditado para la formación lo cual equivale a 3 meses.En los ultimos tiempos ha aprecido el mundo de la simulacion que puede reducir estos 2.5-3 meses(que no está al alcance de muchos adjuntos) a 8-10 dí­as.La encuesta la realice porque querí­a ver cuanta gente estaria dispuesta a realizar una formacion asi y si asi fuere poder organizarla.En cuanto al precio estimé algo aproximado.Ojo,un curso de ecografia vale 150 euros pero esto es un habilidad que se adquiere en 3 meses…¿cuanto costaria dejar de trabajar en tu centro e irte a otro sitio para adquiirir la habilidad y el titulo 3 meses?,bastantes mas de 2500 euros.Un simulador de ecocardiografia trasntoracica y trasnesofagica cuesta 60000 euros. En fin,aprender y dominar una técnica en 8-10 dí­as intensivos(80-100 horas) a ese precio a mi no me parece tan caro, insisto no es un curso,es una titulación.De todas maneras,entiendo los tiempos que corren y a lo mejor hay que seguir haciendo cursos y siendo en la Unidad de cada uno un autodidacta lo cual hace que el dominio de la tecnica tarde años en adquirirse pero es lo que tenemos….De todas formas,intentare, desde la pagina con actualizaciones,libros y material multimedia que la andadura autodidacta eco se lo mas llevadera posible y podáis acudir a un foro de eco.Quizas los residentes si deberí­an aprovechar rotatorios por unidades con capacidad para formar en eco en crí­ticos(mi unidad esta acreditada para ello y rotan residentes de intensivos,anestesia y emergencias) y que sean luego los que enseñen al resto en cada centro;el unico coste ahí­ es el alojamiento del residente…me ofrezco tambien en ello.
    En cuanto a la pregunta de la f.auricular todos los parámetros hemodinamicos calculados por ecocardiografia estan tambien validados segun la sociedad americana y europea de ecocardiografia.Es verdad que la variabilidad de las velocidades obliga segun las guias a estimar una media entre 5 y 10 latidos.Pero insisto,todos sirven y te quedas con la media de 5 mediciones ,sirve el doppler titular,el doppler mitral y la relacion entre ellos(E/e,E/Vp,PAI si hay regurgitación mitral…).La presion telediastolica de Vizdo por eco solo es posible si hay regurgitacion mitral.
    La sistematica para descartar EAPcardiogenico lo basico es medir:
    Si FE>40%:
    -E/eTisular si 40%)
    -SI FE 15
    SI E<A edema no cardiogenico
    E/Vpropagacion de onda E si <2.5 raramente cardiogenico.

    Y luego Volumen sistolico sobre todo a traves de la IVT de TSVI, si normal raramente cardiogenico.El resto lo tienes en el articulo
    Un saludo a todos y estoy abierto a sugerencias y dudas para que ayduaros en este apasionado mundo de la eco

  • Hola a todos,

    Yo me formé en un Hospital comarcal de 14 camas de UCI, y llevo haciendo ecocardio desde que empecé la residencia por empeño de mi jefe. Por desgracia la cardióloga que me “enseñaba” me decí­a que para qué querí­a mi jefe que aprendiera si no nos serví­a para nada, además de insistir en que habí­a que hacer la residencia de Cardiologí­a para aprender a hacer ecos. Desde entonces me conformé con aprender a descartar derrames pericárdicos severos y a calcular la FE. Luego pasaba alguien y decí­a… “pues parece que se mueve”, esa frase me persiguió durante toda la residencia…

    La pena es que me lo he estado creyendo durante 5 años pese a mi intento autodidacta de aprender ecocardio con libros de cardiologí­a sin conocer siquiera todas las posibilidades que ésta ofrecí­a…

    …Hasta que conocimos a Raúl Vicho. Yo he hecho el curso que ofrece y no tengo más que halagos hacia él y su simulador. Hicimos el curso 4 anestesiólogos y con el simulador mis compañeros en 2 dí­as encontraban los planos incluso antes que yo, que llevaba tiempo “mirando” y haciendo ecos!!!

    Por suerte o por desgracia para los que hacemos UCI el mundo la eco es el futuro. Desde que hice el curso, el vigileo, PICO y demás… no son mi primera opción, sobretodo dada la edad media actual de mis enfermos y sabiendo el coste de los fungibles.

    La eco es eficaz, rápida y me temo que te permite ver muchas cosas que los monitores no te muestran.

    Respecto al paciente en FA, ningún monitor de cálculos derivados, a excepción de Swann, está validado. Para calcular los valores derivados en pacientes en FA, en los que la VVS está por definición aumentada, se cogen más latidos y se saca la media.

    Así­ que, el que os quiera hacer creer que la eco es imposible de aprender y que no sirve para nuestro trabajo… ERROR

    Os recomiendo que hagáis el curso, que además os ofrece una titulación y que si no disponéis de los medios… mandéis a un residente a rotar con R. Vicho.

    También se podrí­a plantear un rotatorio con los cardiólogos para aprender los planos ecográficos y luego asistir a cursos para el manejo hemodinámico y cálculo de parámetros. No recomiendo que seáis autodidactas, la teorí­a está muy bien, pero la práctica falla.

    Si os formáis en eco pondréis menos NORA y más DOBUTA

    Un saludo!!!!!!

  • Sin duda la ecografia en manej del paciente crí­tico, ecocardiografia trastorácica y abdominal (ECo-Fast) empieza a ser el presente y sin duda serán el futuro
    Por supuesto estaria ineteresado en un Curso de cara al 2013 si se organiza, ya que de momeno sólo he hecho cursos de aproximación en el Hospital de Bellvitge de Barcelona

  • Estoy interesado y voto sí­ a tu pregunta. Me preocupa un item: ¿qué número de ecos por año debes hacer para mantener la acreditación (quiero decir, “diagnostic shield”?).

    Si es una semanita e interesa en mi Unidad, me apunto. ¿cuanto cuesta?

  • En primer lugar quisiera agradecer a Maria Serna sus comentarios acerca de su aprendizaje conmigo de ecografia en crí­ticos.Su centro, UCI de Denia, ha sido pionero y ha demostrado que se puede aprender esta tecnica con un curso intensivo de 10 dí­as con un simulador y practicas en pacientes.La 4 personas que recibieron la formacion adquirieron nivel suficiente para incorporar la eco a la toma de deciones de su practica clinica diaria en pacientes caridiologicos y no.El simulador es una herramienta magnifica pero tambien es cara y mi idea como profesor es adquirirla a traves de una Sociedad pues la casa comercial mas que cederlo quiere venderlo. Se podrí­a plantear repetir esa formacion en algunos sitios concretos que esten muy interesados(con el perimiso de cesion de la casa del simulador) y para ello estoy a vuestra disposición y me podéis comunicar por email.Por otro lado,como bien ha dicho Maria existe otras ví­as si esta no es posible,que lógicamente no son tan rápidas,pero pueden servidos:intentare desarrollar un espacio dedicado a la eco en Anestesiar como vehiculo para la formacion continua en eco,tambien son posibles los rotatorios de eco que en unos meses podremos acreditar con titulacion oficial de la SEMICYUC y por supuesto cursos de hemodinamica que también incluso podemos dar un fase teórica en Anestesiar aprovechando las ventajas multimedia que nos ofrecen(e-learning,etc…).En fin que mi objetivo es universalizar esta tecnica que a mi me ha sido tan util y creo que a todos os puede hacer cambiar vuestra forma de trabajar sobre todo en área de crí­ticos(ej:como dice Maria,pondréis mas dobuta y menos nora(es decir mas imagen y menos numero en el monitor que a veces es espejismo de la realizada); y para ello estoy a vuestra disposicion.
    Un saludo a todos,en especial a mis queridos alumnos de la UCI de Denia

  • También estoy interesada en formarme tanto en ecografia como ecocardio en críticos. Soy de Uruguay y en mi país hay muy poca experiencia. Saludos cordiales

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