NAP4: Organización y Equipo

Nuevo capí­tulo de la revisión del NAP4, centrado en los componentes organizativos y de equipo en los incidentes relacionados con la ví­a aérea. A lo largo de un año, dentro del sistema de salud , se producen una serie de incidentes en el manejo de la ví­a aérea, y por tanto deben existir unos mecanismos para hacer frente a estas situaciones y que no se conviertan en verdaderas catástrofes.
Miguel íngel Fernández Vaquero.

Dr. Les Gemmell, Mr David Huggins, Ms Tracey Coates.

Report and findings of the 4th National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists.

 

Introducción:

A lo largo de un año, dentro del sistema de salud , se producen una serie de incidentes en el manejo de la ví­a aérea,  y por tanto deben existir unos mecanismos para hacer frente a estas situaciones y que no se conviertan en verdaderas catástrofes.

La proporción publicada en este proyecto es la siguiente:

írea de Anestesiologí­a el 72%, írea de Cuidados Intensivos el 20%, y írea de Urgencias el 8%. De todas estas el 94% se produjo durante el dí­a y el 6% durante la noche.

En el 90% de los casos existí­an equipos de respaldo adecuados para afrontarlas. En el área de Anestesiologí­a la capnografí­a se usa como método habitual para comprobar la correcta intubación endotraqueal de un paciente, situación esta poco habitual en el írea de Cuidados Intensivos.

1.- Organización:

A.- Qué sabemos :

El mayor avance tanto fuera como dentro del Reino Unido se ha visto en los últimos años donde el manejo de la ví­a aérea ha pasado de una responsabilidad que recaí­a en una sola persona , a una responsabilidad multidisciplinar.

La comunicación y el trabajo en equipo han mejorado, pero el entrenamiento y evaluación del mismo tanto durante la residencia como en el postgrado aun es deficitario.

Las Organizaciones son complejas y necesitan un adecuado mecanismo para identificar los accidentes, evaluarlos, comentarlos y aprender de ellos, para así­ evitarlos en un futuro. La cultura de la culpa individual sigue dominando y sin duda perjudica el avance de la“ Cultura de la Seguridad“

Una Cultura Segura se basa en la identificación y abordaje de las cuestiones que conducen a los individuos a involucrarse en conductas de riesgo y una vez identificadas establecer tolerancia cero a los imprudentes. Por tanto hemos de distinguir entre Error humano y Comportamiento o conducta imprudente.

B.- Revisión de casos:

Aunque el 72% de los escenarios donde existen complicaciones de la ví­a aérea ocurren en quirófano, como se observa en este estudio también existen otras áreas implicadas y que por tanto también deben estar preparadas para afrontar esta situación.

Después de la revisión de 184 casos , se observó que el 23% se debieron a un fallo en el aspecto organizacional:

1.- Falta de adecuada evaluación preoperatoria y estrategias de intubación:

Se exponen 2 casos en los que la falta de una adecuada valoración preoperatoria de la Ví­a Aérea (no solo basada en í­ndices y otras variables, sino en pruebas de imagen)  y por otro lado la falta de una adecuada estrategia inicial y planes alternativos por si estos primeros fallaban condujeron a situaciones crí­ticas. Uno de estos pacientes era una Ví­a Aérea Difí­cil (en adelante VAD) conocida.

La Difficult Airway Society (en adelante DAS) propone la instauración de una“ alerta“ o tarjeta de VAD que debe portar el paciente.

2.- Falta de Material y entrenamiento:

En la UCI se dan de forma muy frecuente situaciones de intubación urgente, reintubación o extubación, por eso se precisa personal especializado en el manejo de estas situaciones, así­ como material adecuado para evitar la morbimortalidad que estas conllevan. El equipamiento debe ser el mismo que existe en quirófano y debe incluir la capnografí­a.

2.- Equipo:

A.- Qué sabemos

En un articulo de Cooper et al se realizó un análisis de los fallos producidos por el equipamiento y los fallos producidos por el error humano, en este articulo se observó que solo un 4% de los incidentes crí­ticos se produjeron por fallos en el equipamiento y se confirmo que los fallos humanos eran los predominantes.

A lo largo de los últimos años el desarrollo de dispositivos para el manejo de la ví­a aérea ha sido espectacular. Charters publicó hace diez años en el British Journal of Anaesthesia, que el desarrollo de todos estos dispositivos era empí­rico, que el conocimiento acerca de la dinámica fisiológica de la orofaringe era escaso y que las variaciones de la anatomí­a de la orofaringe eran mayores de las previstas, y por lo tanto esta debí­a ser la lí­nea de investigación.

Beydon et al concluyeron en su articulo en 2010 que no ha cambiado demasiado la situación desde entonces, y hay que poner más atención en los diseños de estos dispositivos.

En 2009 Thomas McGrath hizo una revisión de los incidentes crí­ticos con estos aparatos y determino que debí­a haber unas normas mí­nimas para la disponibilidad y uso de estos aparatos.

Por tanto es indiscutible que debe existir material para el manejo de VAD. La DAS en su página Web expone un listado del equipo recomendado para la rutina y para la VAD. Además de poner de manifiesto que es una buena práctica médica establecer carros de VAD.

Una auditoria publicada en el Journal Of Intensive Care Society en 2010 concluyo que la disposición para hacer frente a una VAD de la mayorí­a de las UCIs del Reino Unido es deficiente.

B.- Revision de casos:

Nuevamente se exponen casos de la Unidad de Cuidados Intensivos, de pacientes que precisan reintubación. Con estos casos de pone de manifiesto que en las unidades de Cuidados Intensivos debe existir el mismo material que tienen en el írea de Anestesiologí­a para el manejo de situaciones de VAD (se vuelve a recalcar el déficit de la capnografí­a como método de comprobación de intubación endotraqueal) y que no solo debe existir el material sino que el personal debe estar preparado para la gestión de este tipo de situaciones con un adecuado entrenamiento.

El uso de programas de entrenamiento incluyendo SIMULACIONES lo mas fidedignas posibles a la realidad debe ser uno de los puntos clave no solo para el personal de UCI, sino para todo aquel personal que este implicado en el manejo de la ví­a aérea. A esta formación se le debe unir la exposición clí­nica de los distintos incidentes que ocurran para aprender de ellos y evitar que reaparezcan y también se les debe unir la compra de adecuado material para el manejo de la ví­a aérea.

3.- Puntos de aprendizaje y recomendaciones

  • A.- Debido a que la gestión de las ví­as respiratorias es una responsabilidad fundamental de Anestesia, este Servicio deberí­a proporcionar el liderazgo en las estrategias de desarrollo para hacer frente a la VAD en toda la organización sanitaria.
  • B.- El Servicio de Anestesiologí­a debe tener a un anestesista responsable de la VAD. Esta persona junto con otros profesionales de otros Servicios deben desarrollar y adoptar protocolos para el adecuado manejo de la VAD en todos los ámbitos de la organización. Garantizar la compra de material para la gestión de la VAD y crear un equipo multidisciplinario adecuadamente formado para el manejo de la VAD.
  • C.- Un comité de Gestión de Dispositivos Médicos, debe establecer, supervisar y controlar las estrategias, polí­ticas y procedimientos para un adecuado manejo de este tipo de aparataje.
  • D.- Las organizaciones deben considerar el personal mí­nimo de seguridad y los niveles de equipo necesarios para el tratamiento de la ví­a aérea. Además se deben hacer sesiones de entrenamiento y mantenimiento con un registro de capacitación del personal. Cada persona debe mantener su propio registro de capacitación para la evaluación y el desarrollo personal continuo.
  • E.- La existencia de Guí­as de Alta Calidad, cerca de un equipo especialmente designado puede mejorar la seguridad en el manejo de estas situaciones.
  • F.- Las organizaciones especializadas deberí­an considerar la posibilidad de NORMALIZAR todo lo posible en el manejo de la VAD. Como punto de partida serí­a conveniente realizar un listado de equipo mí­nimo para el manejo avanzado de las ví­as respiratorias que debe estar disponible tanto en quirófano como en la UCI y en Urgencias.
  • G.- Los que trabajan juntos se deben formar juntos. El manejo de la ví­a aérea implica a un equipo multidisciplinar y existen pruebas que demuestran que la formación en equipo mejora la gestión de este tipo de situaciones. La investigación ha demostrado que el entrenamiento en equipo reduce la posibilidad de errores técnicos en un 30-50%.
  • H.- Siempre que sea posible la planificación del manejo de una VAD la va a realizar el equipo especializado y cuando se produzcan incidentes se debe realizar una sesión informativa para que todo el personal experimente un aprendizaje de ellos y no vuelvan a ocurrir.
Miguel íngel Fernández Vaquero.
Hospital Gómez Ulla. Madrid.
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2 Comments

  • Miguel Angel,muy buena sí­ntesis del capí­tulo.

    Si todos los capí­tulos del NAP4 me parecen interesantes y nos dan una información muy detallada y completa de la VAD, quizás éste sea el que más directamente nos recomienda, la importancia en la organización de Unidades de VA en los servicios de Anestesiologí­a y de la docencia a nuestros residentes en este campo de forma sistematizada a lo largo de sus cuatro años de formación.

    El NAP4, por su amplitud, minuciosidad y profundidad, para mi es una de las mejores publicaciones que se han realizado en este tema en los últimos años.
    Basado en la experiencia y en la clí­nica, nos dan unas recomendaciones que considero que debemos conocer y aplicar en la práctica clí­nica.

    El manejo de la VAD, actualmente ya no es un terreno de unos pocos especialistas, es un campo que todos los anestesiólogos debemos conocer, aplicándo su conocimiento con sentido común y con experiencia que podemos adquirir en la práctica diaria.

    Debemos conseguir siguiendo estas recomendaciones, que la calidad en el manejo de VAD mejore en todos nuestros centros.
    Gracias. Un saludo. Marisa Mariscal.

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