Utilización de un collarí­n cervical para mejorar el sellado de la mascarilla larí­ngea Supreme

Sanjuán ílvarez M, Engel Espinosa W, Rodrí­guez Bertos C, Lorenzo del Pie YF.

Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

Referencia completa: Mann V, Spitzner T, Schwandner T, Mann STW, Mí¼ller M, Ahlbrandt J et al. The effect of a cervical collar on the seal pressure of the LMA Supreme: a prospective, crossover trial. Anesthesia 2012; 67 (11): 1260-4. (PubMed)

Introducción

Los dispositivos supraglóticos pueden ser la primera opción para el manejo de la ví­a aérea en un medio extrahospitalario, puesto que son menos invasivos que la intubación orotraqueal y más fáciles de colocar en manos inexpertas. En el medio hospitalario, estos dispositivos se han utilizado en cirugí­as que precisan de diferentes posturas de la cabeza y cuello. Los movimientos de la cabeza y el cuello pueden modificar la forma de la faringe, originando alteraciones en la fuerza trasmitida a la cazoleta de la mascarilla larí­ngea y en la presión de sellado. Hay evidencias de que la mascarilla larí­ngea se desplaza con estos movimientos y que la flexión y la rotación del cuello incrementan la presión de sellado con la mascarilla ProSeal¹.

Resumen

Objetivo

El ánimo de este estudio es comprobar si el collar cervical mejora la estabilidad de la ví­a aérea con la mascarilla larí­ngea Supreme medida a través de la presión de sellado.

Material y Métodos

Se trata de un estudio prospectivo observacional, cuya hipótesis primaria se basa en que con la máxima extensión pasiva del cuello la presión de sellado de la mascarilla larí­ngea Supreme aumentará con la colocación de un collarí­n cervical. Para ello, los autores realizan una medición de la presión de sellado con la posición neutra de la cabeza y cuello (con y sin collarí­n), y con extensión cervical máxima (con y sin collarí­n).

Tras la inducción anestésica, la mascarilla larí­ngea se colocó desinflada y lubricada y, posteriormente, la cazoleta se hinchó hasta llegar a 60 cm H₂O, comprobado con manómetro. La comprobación de la correcta colocación del dispositivo se hizo con:

a) Posición adecuada del antimordedor.

b) Ausencia de salida del gel lubricante del tubo de drenaje durante la ventilación mecánica.

c) Golpe supraesternal.

d) inserción fácil de la sonda de aspiración a través del canal gástrico.

e) Ausencia de obstrucción a la entrada y salida de aire.

f) Presencia de capnografí­a.

Para determinar la presión de sellado de la mascarilla larí­ngea, los autores cerraron la válvula espiratoria del respirador y, manteniendo un flujo de gas fresco a 3 litros por minuto, midieron la presión plateau a la cual se producí­a una fuga de gas audible en la boca del paciente (máximo de 30 cm. H₂O por razones de seguridad).

Resultados

La media de la presión de sellado en posición neutra fue de 22 cm. H₂O sin collarí­n cervical y 27 cm. H₂O con él. En máxima extensión, la presión de sellado reportada fue de 18 cm. H₂O sin collarí­n cervical y de 28 cm. H₂O con él.

La incidencia de una presión de sellado baja (< 20 cm. H₂O) fue mayor en los casos en los que no se colocó un collarí­n cervical, en ambas posiciones.

Discusión y Conclusiones

El principal hallazgo de este estudio es que la colocación de un collarí­n cervical en pacientes portadores de una mascarilla larí­ngea Supreme no reduce la presión de sellado con la cabeza y cuello en extensión pasiva. De hecho, la aplicación de un collar cervical mejora la presión de sellado, reduciendo la incidencia de presiones bajas.

Los autores confirman, además, que una presión de sellado de 20 cm. H₂O es apropiada para la ventilación mecánica del paciente. La incidencia de presiones de sellado bajas indeseables se reducen, como se demuestra en este estudio, con la aplicación de un collarí­n cervical.

Comentario

Desde 1.993 se han publicado diversos estudios en torno al manejo de la ví­a aérea con dispositivos supraglóticos en pacientes con inmovilidad cervical². La mayorí­a giraban en torno a la facilidad para la colocación de estos dispositivos.

En el año 2.002 se reportó un caso de utilización de una mascarilla larí­ngea en un paciente traumatizado con collarí­n cervical y se evaluó la ventilación mecánica con este dispositivo y el impacto de su colocación sobre la médula espinal³.

Gernoth y col⁴, en un estudio llevado a cabo en pacientes programados para cirugí­a a los que se colocó un collarí­n cervical, observaron que la mascarilla larí­ngea clásica es segura para garantizar la oxigenación de pacientes con movilidad cervical reducida.

En el año 2.009, Park y col⁵ reportaron que la presión de sellado con la mascarilla ProSeal era inferior a 20 cm. H₂O con la extensión del cuello, y que este movimiento aumenta el diámetro anteroposterior del cuello, elevando el hioides y la entrada a la laringe.

La presión de sellado determina la presión a la que se produce fuga de aire a través de la mascarilla larí­ngea, bien hacia la orofaringe (provocando contaminación ambiental y dificultad para la ventilación mecánica), bien hacia el tracto digestivo (ocasionando distensión gástrica y favoreciendo la regurgitación). Con la mascarilla larí­ngea Supreme esta presión tiene unos valores superiores a 20 cm. H₂O. El correcto sellado de la mascarilla larí­ngea Supreme, con mayor presión de fuga que la mascarilla larí­ngea tradicional, permite una ventilación mecánica con presión positiva, protección adecuada de la ví­a aérea, aplicación de PEEP, ventilación del paciente con respiración espontanea y ventilación con bajos flujos⁶.

Los hallazgos encontrados por los autores pueden ser explicados por 2 razones:

a) La colocación de un collarí­n cervical reduce el rango máximo posible de extensión del cuello, mitigando la pérdida de un sellado adecuado asociado a los cambios anatómicos derivados de la postura.

b) Los autores encuentran, sin embargo, que la disposición de un collarí­n incrementa la presión de sellado en posición neutra. Éste ejerce una presión sobre la región tiroidea y anterolateral del cuello, comprimiendo los tejidos que rodean a la cazoleta de la mascarilla larí­ngea.

Finalmente, podemos concluir que la aplicación de un collarí­n cervical previene la pérdida de presión de sellado con la cabeza y cuello en extensión pasiva. De hecho, la presión de sellado de la mascarilla larí­ngea mejora si se utiliza en combinación con un collarí­n. Por lo tanto, en la emergencia extrahospitalaria la colocación de un collarí­n tras la inserción de una mascarilla larí­ngea es altamente recomendable al optimizar la ventilación mecánica de los pacientes.

Bibliografí­a

1.- Brimacombe J, Keller C. Stability of the LMA-ProSeal and standard laryngeal mask airway in different head and neck positions: a randomized crossover study. Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (1): 65-9. (PubMed)

2.- Pennant JH, Pace NA, Gajraj NM. Role of the laryngeal mask airway in the inmobile cervical spine. J of Clin Anesth 1993; 5 (3): 226-30. (PubMed)

3.- Matioc AA, Wells JA. The LMA-Unique in a prehospital trauma patinteraction with a semirigid cervical collar: a case report. J Trauma 2002 (52): 162-4. (PubMed)

4.- Gernoth C, Janderwerth O, Contzen M, Hinkelbein J, Genzwí¼rker H. Vergleich von zwei Larynxmaskenmodellen zur Atemwegssicherung bei Patienten mit Inmobilisation der Halswirbelsí¤ule. [Comparison of two different laryngeal mask models for airway management in patients with immobilization of the cervical spine]. Anaesthesist 2006; 55 (3): 263-9. (PubMed)

5.- Park SH, Han SH, Do SH, Kim JW, Kim JH. The influence of head and neck position on the oropharingeal leak pressure and cuff position of three supraglottic airway devices. Anesth Analg 2009; 108 (1): 112-7. (PubMed) (pdf)

6. – Keller C, Brimacombe JR, Keller K, Morris R. Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients. Br J Anaesth 1999; 82 (2): 286-7. (PubMed) (pdf)