Ví­a Aérea Difí­cil y Cirugí­a Ambulatoria…?

Esta revisión tiene como objetivos revisar dos aspectos clave del manejo de la VAD en cirugí­a ambulatoria. El proceso de selección de los pacientes con VAD conocida y el equipamiento que necesita el carro de VA para el manejo de una VAD inesperada.
Briseida V. Arrázola Cabrera, Jolanta B. Tomaszewska, Andrzej P. Walczak, Mª Luisa Mariscal

Tí­tulo original: KB Greenland. Difficult airway management in an ambulatory surgical center? Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Dec;25(6):659-64. (PubMed)

Esta revisión tiene como objetivos revisar 2 aspectos clave del manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) en cirugí­a ambulatoria. El proceso de selección de los pacientes con VAD conocida y el equipamiento que necesita el carro de VA para el manejo de una VAD inesperada.

Introducción

El manejo en cirugí­a ambulatoria de un paciente con VAD documentada debe tener un abordaje multidisciplinario. Muchos factores influenciarán en la decisión, incluyendo la causa y la severidad del problema de la VA, el tipo de procedimiento, la experiencia del equipo perioperatorio y la disponibilidad de los dispositivos para el manejo de la VAD.

El rol de la cirugí­a ambulatoria se ha extendido en los últimos años debido a la presión económica y a mejores técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas. El número de pacientes con enfermedades coexistentes se ha ido incrementando. Es necesario predecir el manejo de la VAD en este ámbito.

Los efectos adversos relacionados con la dificultad de intubación, la intubación esofágica y las lesiones dentales han sido estimadas en 0,2-0,5% en cirugí­a ambulatoria.

La heterogeneidad de la dificultad de la VA, la falta de fiabilidad en la identificación y el manejo de la VAD, el exceso de dispositivos para el manejo de la VAD y la variación de la habilidad y la experiencia de cada anestesista hacen que sea difí­cil decidir si pacientes con VAD conocida puedan ser programados sin repercusión en cirugí­a ambulatoria.

Un abordaje estructurado para decidir si un paciente con VAD conocida puede ser manejado en cirugí­a ambulatoria debe iniciarse con una revisión sistemática de la VA, seguido de un análisis de cuál será el impacto del procedimiento quirúrgico y si los recursos de la unidad de cirugí­a ambulatoria serán suficientes.

Evaluación Estructurada de la Ví­a Aérea

El manejo de la VAD es un término que hace referencia a la laringoscopia, la intubación, la inserción de la mascarilla larí­ngea y a la ventilación con mascarilla. Una Clasificación Funcional de la VAD está basada en un modelo de laringoscopia directa e intubación (figura 1). Este modelo describe 3 columnas en las cuales la columna anterior corresponde a la mandí­bula y el espacio submandibular, la columna media es el canal de la VA, y la columna posterior se refiere a la columna cervical. Ejemplos de problemas incluyen el cuello corto y grueso, la retrognatia, las amí­gdalas linguales y la espondilitis anquilosante.

fig-1

Figura 1.- Evaluación de la Ví­a aérea basado en 3 columnas.

Aunque la columna anterior y la columna posterior frecuentemente suponen un problema que no podemos cambiar durante la anestesia, la pérdida del tono farí­ngeo y/o el edema pueden hacer que el manejo de la“ columna media“ sea más dificultoso durante el perioperatorio.

Tras diagnosticar el tipo de dificultad en la VA, el equipo de la unidad de cirugí­a ambulatoria deberí­a valorar si el procedimiento quirúrgico empeorará el problema con la VA y si los recursos con los que se cuenta en la unidad son los adecuados.

Necesidad de Relacionar el Diagnóstico al Procedimiento Quirúrgico

Varios problemas de la VA pueden ser estrechamente relacionados con el procedimiento quirúrgico y la posibilidad de agravar las complicaciones. Por ejemplo, la cirugí­a de catarata requiere un manejo mí­nimo de la VA por lo que programar en la unidad de cirugí­a ambulatoria a pacientes con VAD conocida puede ser razonablemente seguro en este contexto. En cambio, pacientes con VAD que requieran IOT deberí­an ser excluidos.

Es particularmente importante si la columna media es afectada durante el procedimiento (edema farí­ngeo debido a la posición de la cabeza o disminución del tono farí­ngeo por dosis altas de opiáceos), ya que si estos problemas los combinamos a problemas ya conocidos de la VA, el riesgo se incrementa significativamente.

La intubación traqueal de emergencia puede ser requerida en cualquier paciente con VAD conocida, pueden darse  situaciones en las que el bloqueo nervioso falla o hay toxicidad a A. Locales, que sea dificultoso el manejo con una ML o si hay laringoespasmo, regurgitación o aspiración. Es imperativo tener un plan B si pensamos como plan inicial A. Local o ML.

Unidad de Cirugí­a Ambulatoria: Equipamiento y Personal con Experiencia

El manejo seguro de la VAD implica asegurar la VA, mantener la oxigenación y un nivel aceptable de CO2 durante el procedimiento quirúrgico, durante la recuperación y durante cualquier evento adverso que se pueda presentar. Estos objetivos se lograrán realizando una intubación segura, manteniendo estrecha vigilancia postextubación y teniendo claros los pasos a seguir en caso de dificultades durante el manejo de la VAD en todas las etapas.

La disponibilidad del equipo de VAD y personal adecuadamente preparado son requisitos indispensables para el manejo de la VAD. Si los recursos en la unidad de cirugí­a ambulatoria son inadecuados, entonces es más seguro referir al paciente a un centro donde cuenten con todo lo imprescindible para el manejo.

Carro de Intubación Difí­cil

La VAD inesperada puede ocurrir siempre en anestesia. Los carros de VAD deben estar disponibles para cualquier áreacarro via aerea dificil - Hospital de Alcorcon de anestesia y el contenido de estos debe ser aquel que nos ayude a mantener la oxigenación y evitar la morbilidad y mortalidad.

Es esencial un equipamiento básico del carro de intubación difí­cil.

Preguntas difí­ciles de responder son las siguientes:

– ¿Qué quiere decir bien equipado?

– ¿Cómo se debe educar al personal para que el contenido del carro sea utilizado apropiadamente?

El equipo deberí­a ser estandarizado y conocido por todo el personal. Esta premisa excluye aquellos dispositivos que tienen curvas de aprendizaje muy largas o proveer el carro de material que es usado sólo por algunos anestesistas.

Los Anestesistas que se encuentran a cargo de las unidades de cirugí­a ambulatoria pueden no estar familiarizados con muchos de los dispositivos de VAD por lo poco frecuentes que pueden ser los casos de VAD en su práctica habitual, por lo que el carro de VAD en la unidad de ambulatoria deberí­a disponer de material usado regularmente y conocido por todo el equipo.

El carro de VAD deberí­a estar a sólo segundos o minutos del lugar en el que podrí­a ser necesario, esto incluye la sala de recuperación. Todo el personal deberí­a estar familiarizado con su localización.

El contenido deberí­a ser revisado cada dí­a, a menos que tenga el sello de seguridad intacto.

Los carros sellados deberí­an ser abiertos regularmente para comprobar el funcionamiento de todo el material. Antes de sellarlos es necesario que 2 personas del staff lo revisen.

Es prioritaria la inmediata reposición del material que pudo ser utilizado.

Todos los carros deberí­an ser auditados.

El rol de FBO está bien comprobado en el manejo electivo de la VAD. Sin embargo, está limitado en el caso de una situación inesperada, especialmente para problemas de la columna media. En cambio, el rol de los videolaringoscopios es fundamental en cirugí­a ambulatoria, ya que al ser utilizados frecuentemente en la práctica habitual, todo el personal está más familiarizado con su uso. Los videolaringoscopios deberí­an ser usados en el manejo de VA normal para mantener la habilidad en su uso.

Entrenamiento del Personal

El entrenamiento regular en sesiones deberí­a incluir los aspectos técnicos del manejo de los dispositivos y los no técnicos, como mejorar  la comunicación interpersonal durante las crisis.

Entrenamiento Técnico

Aunque dispongamos de un carro muy bien equipado, no nos servirá de nada si no estamos familiarizados con el manejo de los dispositivos que contiene. Debido a la poca frecuencia de casos de VAD en ambulatoria, el personal habitual de esta unidad puede estar poco entrenado en el manejo de situaciones crí­ticas de VAD. Simulaciones con maniquí­ en diversos escenarios deberí­an ser parte del entrenamiento del personal suplementado con otros métodos, tales como lecturas bibliográficas encuentros de morbilidad y mortalidad, aprendizaje basado en problemas, entrenamiento en cadáveres, etc.

Entrenamiento NO Técnico

La importancia del entrenamiento no técnico ha sido recientemente enfatizado. La oxigenación es una prioridad sobre la intubación traqueal.

El concepto de“ fijación supraglótica“ y “fijación de cometido“ en las cuales el operador realiza repetidos intentos en la VA supraglótica deberí­a ser evitado. Deberí­a fijarse un tiempo para cambiar a una solución infraglótica para reducir el daño cerebral hipóxico.

El equipo deberí­a ser entrenado en el manejo de recursos para mejorar la comunicación. Es imprescindible la comunicación abierta, la toma de decisiones y promover el respeto mutuo entre todo el personal. Esto es difí­cil en el área médica donde las jerarquí­as tradicionales y la comunicación rí­gida suelen ocurrir.

Un ejemplo basado en 5 pasos de Bishop (comunicación asertiva):

1.- Intervención inicial: Dirigirse a la persona“ Dr. Tapia“, o Francisco.

2.- Establecer tu preocupación:Estoy preocupado/a porque la oxigenación del paciente es baja desde xx minutos“.

3.- Establecer el problema que ves:“ Me pregunto si no necesitamos intentar algo diferente para mejorar la oxigenación“.

4.- Establecer una solución:“ Creo que deberí­amos intentar una traqueostomí­a“.

5.- Lograr un acuerdo o convencer:“ Qué opina?“.

Conclusión

El debate continúa sobre la viabilidad de VAD y cirugí­a ambulatoria. El establecer guí­as clí­nicas que cubran todas las combinaciones posibles es imposible. Lo más responsable es establecer un proceso de selección y priorizar cada caso.

Un equipo multidisciplinario deberí­a definir la naturaleza de la dificultad de la VA seguida de una apreciación crí­tica de los recursos de los que se dispone en la unidad de ambulatoria. El plan deberí­a incluir tanto un manejo inicial de la VA como alternativas de rescate.

La disponibilidad de un carro de intubación estandarizado y con el equipo suficiente para mantener la oxigenación y la VA permeable es indiscutible.

Es esencial el entrenamiento técnico y no técnico para asegurar un uso apropiado de todos los recursos.

Bibliografí­a

1.- Lermitte J, Chung F. Patient selection in ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:598““602. (PubMed)

2.- Friedman Z, Chung F, Wong DT. Ambulatory surgery adult patient selection criteria: a survey of Canadian anesthesiologists. Can J Anaesth 2004; 51: 437““443. (PubMed)

3. Chung F, Mezei G. Adverse outcomes in ambulator y anesthesia. Can J Anaesth 1999; 46: R18““R34. (PubMed) (pdf1) (pdf2)

4.- Chung F, Mezei G. Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery. AnesthAnalg 1999;  89: 1352““1359. (PubMed) (pdf)

5.- Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Closed claims review of anesthesia for procedures outsidethe operating room. CurrOpinAnaesthesiol 2006; 19: 436““442. (PubMed)

 
Briseida V. Arrázola Cabrera *
Jolanta B. Tomaszewska *
Andrzej P. Walczak *
* Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos Hospital Marina Salud Denia. Alicante.
Mª Luisa Mariscal **
** Servicio de Anestesiologí­a Hospital Universitario de Getafe. Madrid
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