Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso SENSAR del trimestre

Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente que acudió a quirófano para ser intervenido de una fractura nasal. Se procedió a la monitorización electrocardiográfica, descubriéndose que el paciente presentaba una fibrilación auricular no conocida previamente. Pese a ello no se suspendió la intervención al tratarse de una cirugí­a no diferible.
El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.  La serie, de carácter trimestral, se publica en la Revista Española de Anestesiologí­a y Reanimación (REDAR). Con posterioridad, las webs de SENSAR, la SEDAR y AnestesiaR han recibido autorización para la publicación conjunta del texto í­ntegro de dicho artí­culo. Agradecemos a los responsables de la REDAR el apoyo a la divulgación de la iniciativa y animamos a la comunidad de anestesiólogos española e iberoamericana, en cualquier caso, a divulgar los casos lo máximo posible para que todos podamos aprender de los incidentes sucedidos a otros.

Original: Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso del trimestre. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61 :0.e1-e4 (PubMed)

Resumen

Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente que acudió a quirófano para ser intervenido de una fractura nasal. Se procedió a la monitorización electrocardiográfica, descubriéndose que el paciente presentaba una fibrilación auricular no conocida previamente. Pese a ello no se suspendió la intervención al tratarse de una cirugí­a no diferible. Tras la inducción de la anestesia general la respuesta ventricular se hizo muy rápida y se acompañó de deterioro hemodinámico grave que requirió cardioversión eléctrica. Aunque se dieron dos choques no se consiguió revertir la FA a ritmo sinusal. Finalmente se consiguió la estabilidad hemodinámica del paciente tras administrar amiodarona.

Los pilares del tratamiento de la FA son el control del ritmo y la frecuencia cardiacas, y la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Si al monitorizar al paciente en el quirófano se descubre una fibrilación auricular desconocida previamente, se debe demorar la intervención quirúrgica siempre que sea posible. Se señalan las caracterí­sticas que debe tener la cardioversión de una fibrilación auricular para que las posibilidades de éxito sean máximas. Cualquier cardioversión aún sin trombos en aurí­cula izquierda tiene riesgo de tromboembolismo (1-2%). Exponemos también las recomendaciones sobre el manejo de estas situaciones crí­ticas. Resaltamos su aprendizaje a través de la creación de protocolos y práctica de entrenamiento de casos simulados similares.

Abstract

Unexpected atrial fibrillation when monitoring in operating room. Case of the trimester.

A real case reported to the SENSAR database of incidents is presented.

In a patient scheduled for nose fracture repair surgery an unexpected atrial fibrillation was found when monitored in the operating room. The operation was not delayed. After induction of general anaesthesia heart rate suddenly increased and hemodinamic situation was impaired. Cardioversion was required. Two electric countershocks were given but sinus rhythm was not restored. Heart rate was controlled with amiodarone infusion.

Optimal defibrillation characteristics are described in these cases. Increased risk of thromboembolism (1-2%) following cardioversion is present even if atrial thrombi are ruled out. The mainstay therapies of are rhythm and rate control and prevention of thromboembolic complications. We describe recommendations on the management of these critical situations with emphasis in learning through the creation of protocols and training practice in simulation.

Descripción del incidente

A continuación presentamos un caso real comunicado en la base de datos de SENSAR (www.sensar.org). Se trataba de un varón de 72 años, ingresado para cirugí­a ambulatoria para reducción quirúrgica de una fractura nasal con anestesia general. Habí­a sido sometido a tres intervenciones quirúrgicas previas sin incidencias. El electrocardiograma preoperatorio era normal, en ritmo sinusal y con un extrasí­stole auricular aislado. En la entrevista en el antequirófano dijo encontrarse nervioso.

En el quirófano se observó fibrilación auricular (FA) en el ECG, con respuesta ventricular a 110 latidos por minuto (lpm), con presión arterial de 135/85 mmHg. La respuesta ventricular elevada se atribuyó al nerviosismo. Se decidió llevar a cabo la intervención al considerarse un procedimiento no demorable. Se procedió a inducir la anestesia e intubar con 1 mg de midazolam, 150 mcg de fentanilo, 200 mg de propofol y 35 mg de rocuronio, sin incidencias. A los pocos minutos la frecuencia cardiaca subió hasta 220 lpm y la presión arterial cayó a 50/30 mmHg. Se pidió fenilefrina pero no habí­a en el quirófano. Se administraron 30 mg de efedrina y se infundió hidroxietilalmidón al 6%. A pesar de ello persistí­a la inestabilidad hemodinámica, con igual frecuencia y presión arterial de 40/20 mmHg, por lo que se intentó cardiovertir eléctricamente. Con el primer choque eléctrico de 150 J el ritmo cardiaco cambió a sinusal, pero enseguida volvió a FA, esta vez más rápida y con presiones muy bajas de 55/35 mmHg. Tras un segundo choque a 150 J de nuevo se obtuvo ritmo sinusal durante unos minutos, pero volvió a FA, esta vez algo más lenta a 160-180 lpm y con presión arterial de 70/50 mmHg. Se inició tratamiento con 300 mg de amiodarona. Paulatinamente fue disminuyendo la frecuencia cardiaca a 110 lpm y elevándose la presión arterial hasta 95/55 mmHg.

Se realizó la reducción cerrada de la fractura y se colocó un taponamiento anterior nasal. Se trasladó al paciente intubado y anestesiado a la UVI, donde evolucionó sin más incidencias. Posteriormente fue controlado por un cardiólogo.

Análisis del incidente y discusión

La FA es la arritmia cardiaca más frecuente. Puede disminuir el gasto cardiaco y facilitar que se formen trombos en las aurí­culas. La prevalencia de FA aumenta con la edad, siendo menor del 0,5% a los 40-50 años y del 5-15 % a los 80 años. La FA subclí­nica es mucho más frecuente y su presencia incrementa cinco veces el riesgo de accidente cerebrovascular. El riesgo de embolización se puede estimar mediante escalas, la más aceptada actualmente es la CHA2DS2VASc1 (tabla 1). La decisión de anticoagulación se basa en la puntuación de dicha escala (tabla 2).

Tabla 1  Escala CHA2DS2VASc y tasa de accidente cerebrovascular agudo1

Escala CHA2DS2VASc para evaluar el riesgo de ACVA en pacientes con FA
Factores de riesgopuntuación
Insuficiencia cardiaca congestiva/fallo ventrí­culo izquierdo1
Hipertensión arterial1
Edad ≥ 75 años2
Edad 65-74 años1
Diabetes mellitus1
ACVA/AIT/tromboembolismo2
Enfermedad vascular1
Sexo (mujer)1
Máxima puntuación9
Frecuencia de ACVA según la puntuación CHA2DS2VASc
puntuación CHA2DS2VAScTasa de ACVA (%/año)
00%
11,3%
22,2%
33,2%
44,0%
56,7%
69,8%
79,6%
86,7%
915,2%

 

ACVA = accidente cerebrovascular agudo; FA = fibrilación auricular; AIT = accidente isquémico transitorio

Cuando la FA es de reciente comienzo o primer diagnóstico, como en el caso presentado, la primera cuestión que se plantea el anestesiólogo es si se debe seguir adelante con la intervención quirúrgica. Si ésta es programada o diferible, se deberí­a valorar previamente por un cardiólogo para tratar de establecer su comienzo, buscar y tratar factores predisponentes y establecer el riesgo de tromboembolismo y la necesidad de anticoagulación. En los pacientes con FA de reciente comienzo (primer diagnóstico) el tratamiento irá encaminado en dos direcciones: anticoagulación para prevenir el tromboembolismo y control del ritmo o la frecuencia cardiaca2,3. En el caso expuesto, si se hubiese diferido la intervención hasta que el paciente hubiera sido valorado por un cardiólogo, probablemente habrí­a llegado posteriormente a quirófano en ritmo sinusal o en FA controlada, por lo que una taquiarritmia con inestabilización hemodinámica y necesidad de cardioversión eléctrica (CVE) habrí­a sido menos probable.

Tabla 2 tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular

Puntuación CHA2DS2VAScProfilaxis antitrombótica recomendada
≥ 2Anticoagulación oral
1Anticoagulación oral o aspirina 75-325 mg/dí­a

Se prefiere anticoagulación0Aspirina 75-325 mg/dí­a o no profilaxis.

Se prefiere no realizar profilaxis.

La segunda cuestión serí­a cómo afrontar el episodio intraoperatorio de FA rápida con importante deterioro hemodinámico. El tratamiento de elección de la FA con inestabilidad hemodinámica grave es la CVE inmediata (figura 1). En el caso expuesto, los dos intentos de CVE no obtuvieron el resultado deseado. Para mejorar la eficacia de la CVE es preferible realizarla con un desfibrilador bifásico, al final de la espiración y sin PEEP, y sincronizada con la onda R del ECG4. Si se realiza con palas, éstas deben presionar firmemente el tórax con una fuerza de aproximadamente 8 kg. Si se utilizan electrodos adhesivos, pueden colocarse en posición antero-posterior o en la tradicional posición antero-apical. La energí­a de inicio debe ser de 150 Julios. Si la primera CVE fracasa, las siguientes descargas deben ser de mayor energí­a.

fig 1

La tercera cuestión a tratar es el riesgo de tromboembolismo que supuso la CVE en este caso. El riesgo de tromboembolismo tras cardioversión eléctrica o farmacológica (1-2% de los casos) se debe a la posible presencia de trombos intracavitarios preexistentes y a la disfunción de la aurí­cula u orejuela izquierdas (aturdimiento auricular). Si es posible documentar que el inicio de la FA ha ocurrido en las últimas 48 horas se podrí­a cardiovertir directamente, asumiendo que no se habrán formado trombos en ese periodo de tiempo. Actualmente se recomienda administrar un bolo de heparina no fraccionada previa a la CVE seguida de perfusión intravenosa o de heparina de bajo peso molecular subcutánea. En nuestro caso se trató de una FA de comienzo desconocido (FA al monitorizar en quirófano y ritmo sinusal en el ECG realizado varios dí­as antes) con respuesta ventricular rápida y grave deterioro hemodinámico, por lo que la mejor opción fue la CVE inmediata. En esa situación restaurar el ritmo sinusal para lograr la estabilidad hemodinámica es prioritario frente a la protección del riesgo tromboembólico, y aunque esté recomendada la anticoagulación previa a la CVE, ésta no debe retrasarse.

El otro pilar del tratamiento de la FA es el control farmacológico de la frecuencia y el ritmo cardiacos. Pacientes estables o con sí­ntomas leves de inestabilidad pueden ser tratados con fármacos que actúan sobre el control de la frecuencia como los betabloqueantes (esmolol), los antagonistas del calcio no dihidropiridí­nicos (diltiazem, verapamil) y la digoxina, actualmente de segunda lí­nea. Los fármacos que actúan sobre el ritmo tienen como objetivo la restauración del ritmo sinusal (cardioversión farmacológica), pero tienen muchos efectos secundarios; la mayorí­a son antiarrí­tmicos tales como procainamida, propafenona, ibutilide, amiodarona y sotalol. En este caso parece que la amiodarona fue efectiva.

El entrenamiento mediante simulación de situaciones de crisis parecidas a las del caso descrito puede ayudar a que se traten de modo adecuado cuando se presentan en la práctica médica habitual. La FA es una alteración frecuente y de prevalencia cada vez mayor, por lo que el establecimiento de protocolos de actuación puede resultar útil en los servicios de anestesia.

Recomendaciones

– Ante una FA inesperada, si es posible se debe suspender la intervención quirúrgica y enviar al paciente al cardiólogo.

– El tratamiento de elección de la FA rápida con grave deterioro hemodinámico es la CVE.

– La CVE debe ser sincronizada, con desfibrilador bipolar e inicialmente con energí­a de 150 J.

– Previo a la CVE se puede realizar ecocardiografí­a transesofágica para descartar trombos en aurí­cula u orejuela izquierdas si se dispone de dicho dispositivo y la situación clí­nica lo permite.

– Iniciar anticoagulación en el momento de la CVE y mantenerla al menos cuatro semanas por el riesgo de tromboembolismo secundario al aturdimiento del miocardio tras la CVE. En caso de pacientes quirúrgicos, valorar el riesgo-beneficio de anticoagular en intervenciones con alto riesgo de sangrado.

– El aprendizaje a través de actualización de protocolos y algoritmos es fundamental en todo servicio de anestesia para afrontar casos similares al expuesto.

– La formación continuada sobre reanimación y manejo de situaciones de crisis, incluyendo el uso de desfibriladores, es imprescindible.

Bibliografí­a

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429. (PubMed)

2. Stiell IG, Macle L, and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian cardiovascular society atrial fibrillation guidelines 2010: management of recent-onset atrial fibrillation and flutter in the emergency department. Can J Cardiol 2011; 27: 38-46. (PubMed)

3. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, et al. Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS recommendations). J Am Coll Cardiol. 2013; 61(18): 1935-44. (PubMed)

4. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation. 2012; 81: 1293-304. (PubMed)

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