Ví­a Aérea Difí­cil Conocida, Paciente No Ventilable, Sugammadex … ¿Es La Solución?

Describimos un caso donde se usó sugammadex como rescate en un paciente con una Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) prevista con antecedente de fracaso de intubación previa con fibrobroncoscopio en paciente despierto al que se indujo y relajó con rocuronio resultando imposible de ventilar.
bridiom pMiguel íngel Fernández Vaquero, Jorge Gómez Garcí­a.
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“

Artí­culo original: C. Mendonca. Sugammadex to rescue a “˜can“™t ventilate“™ scenario in ananticipated difficult intubation: is it the answer? Consultant Anaesthetist University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust Coventry,UK. Anaesthesia 2013, 68, 791““803. (PubMed) (pdf)

Introducción

Describimos un caso de Paton et al. donde se usó sugammadex como rescate de un paciente no ventilable con Ví­a Aérea Difí­cil (VAD). El paciente presentaba una VAD prevista, habiendo sido imposible la intubación previa con fibrobroncoscopio en paciente despierto. Tras la inducción y bloqueo neuromuscular con rocuronio el paciente resultó imposible de ventilar, por lo que se decidió revertir el bloqueo con sugammadex sin ningún intento de intubación.

Este paciente presentaba 5 circunstancias que planteaban una posible VAD:

– Carcinoma de base de lengua tratado con radioterapia.

– Difí­cil anatomí­a de cuello.

– Intento fallido de intubación con fibrobroncoscopio.

– Movimiento restringido de columna cervical.

– Apertura bucal limitada.

El equipo de anestesia habí­a formulado previamente un plan de gestión de la ví­a aérea en el que los  planes de rescate eran la reversión del bloqueo neuromuscular con sugammadex y el uso de una cánula cricotiroidotomí­a.

Sobre este caso se nos plantean una serie de circunstancias a las que nos enfrentamos en la práctica diaria de la Anestesiologí­a. Y, basándonos en revisiones bibliográficas, se pretende orientar a una práctica segura.

Resumen

Antes de la inducción de la anestesia general el anestesista debe estar seguro de su capacidad, para al menos suministrar oxí­geno de manera efectiva a los pulmones del paciente, normalmente mediante el uso de una mascarilla facial.

Si ya se ha inducido la anestesia general y el paciente no es ventilable podemos realizar una intubación orotraqueal o usar un dispositivo supraglótico para permeabilizar la ví­a aérea. Sin embargo, si nada de esto se puede conseguir se  compromete la seguridad del paciente.

Por otro lado, algunos anestesiólogos habitualmente deciden ventilar antes de la administración del bloqueante neuromuscular (BNM) por si la ventilación resulta inesperadamente difí­cil, pero esta práctica se presenta como controvertida.

Tradicionalmente, el suxametonio se ha utilizado como un BNM de acción corta, pero hoy dí­a como el bloqueo producido por el rocuronio se puede revertir posiblemente sea más rápido para recuperar la ventilación espontánea que el suxametonio.

Aunque algunos estudios han demostrado que se mejora la ventilación con mascarilla después de la administración de los BNM, el escenario descrito por Paton et al. es un ejemplo claro de cómo la ventilación con mascarilla puede llegar a ser imposible a pesar de la administración de este. Estos estudios están basados, la mayorí­a, en pacientes con ví­a aérea normal, por lo que hemos de tener especial cuidado en caso de VAD.

Se asume que el beneficio de evitar los BNM hasta que se confirme la ventilación del paciente radica en la posibilidad de despertar al paciente si la ventilación es imposible. Sin embargo, otros estudios demuestran que la ventilación con mascarilla puede mejorar después de administración de BNM. En una serie de 22.660 ventilaciones tan sólo en 37 casos fue imposible la ventilación con mascarilla. Se pudo intubar a todos los pacientes menos a uno, al que hubo que realizar una cricotiroidotomí­a. Por tanto, a priori parece que dosis adecuadas de BNM favorecen la ventilación y la intubación del paciente.

Sin embargo, en ciertas circunstancias, la administración de BNM puede hacer la ventilación más difí­cil, ya que la pérdida de tono muscular y posibles anomalí­as no diagnosticadas de la ví­a aérea pueden dar lugar al colapso de la  misma. En estos casos, la reversión de los BNM puede permitir que el paciente respire espontáneamente y facilitar así­ la recuperación.

El sugammadex a una dosis de 16 mg/kg revierte rápidamente el bloqueo neuromuscular profundo producido por rocuronio. La implicación de este en el rescate de un escenario “no intubable, no ventilable” (NINV) ha dado lugar a diferencia de criterios. Además del caso de Paton et al., se describen otros 2 casos más donde el sugammadex ha solventado un escenario NINV.

Sin embargo, existen otros 2 informes donde, aunque el sugammadex ha ayudado a la reversión de bloqueo neuromuscular, la obstrucción de la ví­a respiratoria superior secundaria a patologí­a de la ví­a aérea hizo necesario una ví­a aérea quirúrgica. Es interesante tener en cuenta que en estos informes, la dosis de sugammadex que han utilizado han sido menores que la dosis recomendada de 16 mg/kg.

Por lo tanto,  idealmente necesitamos un agente de inducción y BNM que supriman de forma fiable todos los reflejos de la ví­a aérea y paralicen los músculos de las ví­as respiratorias superiores,  al tiempo que permitan que  ambos efectos se puedan revertir de forma inmediata en caso de dificultad grave en el manejo de la ví­a aérea. Hay que recordar que sugammadex sólo revierte el bloqueo neuromuscular.

Los datos sugieren que, incluso en personas sanas con adecuada preoxigenación, la desaturación importante sobreviene antes de que se haya revertido el bloqueo neuromuscular. Además, el efecto residual de los opiáceos y de los agentes inducción pueden precipitar un  laringoespasmo con cualquier manipulación de las ví­a aérea.

Conclusiones

1.- Todaví­a existe escasez de pruebas para determinar si el sugammadex es fiable para rescatar una Situación NINV. Por tanto, en un paciente con VAD anticipada la capacidad de mantener la ventilación espontánea no debe verse comprometida hasta que exista un método de oxigenación fiable.

2.- Aunque Paton et al. utilizaron una cánula de cricotiroidotomí­a, fracasaron en la oxigenación del paciente. Esto debe recordarnos que cualquier técnica puede fallar y que, a pesar de los resultados alentadores descritos por Paton et al., se debe tener cuidado con la sobrevaloración del uso de sugammadex.

3.- El uso de rocuronio en los casos de VAD prevista y confiar en el sugammadex para garantizar la rápida reversión y la oxigenación efectiva pueden ser un camino potencialmente peligroso.

4.- Su uso, por tanto, debe limitarse principalmente a la reversión del BNM inducido por rocuronio en una VAD inesperada.

5.- El elemento más importante en la gestión de la ví­a aérea sigue siendo la anticipación de la dificultad y la preparación óptima con planes de rescate adecuados.

Bibliografí­a

1.- Paton L, Gupta S, Blacoe D. Successful use of sugammadex in an atraumatic“˜can“™t ventilate“™ scenario. Anaesthesia 2013; 68: 861““4. (PubMed) (pdf)

2.- Goodwin MW, Pandit JJ, Hames K, PopatMT, Yentis SM. The effect of neuromuscular blockade on the efficiency of mask ventilation of the lungs. Anaesthesia2003; 58: 60““3. (PubMed)

3.- Stefanutto TB, Feiner J, Krombach J,Brown R, Caldwell JE. Hemoglobin desaturationafter propofol/remifentanilinduced apnea: a study of the recoveryof spontaneous ventilation in healthy volunteers. Anesthesia and Analgesia2012; 114: 980““6. (PubMed) (pdf) (epub)

4.- Bennett JA, Abrams JT, Van Riper DF,Horrow JC. Difficult or impossible ventilationafter sufentanil-induced anesthesia is caused primarily by vocalcord closure. Anesthesiology 1997; 87:1070““4. (PubMed) (pdf) (epub)

Jorge Gómez Garcí­a.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“
Miguel íngel Fernández Vaquero.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Central de la Defensa“ Gómez Ulla“
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2 Comments

  • Aunque en medicina, un caso particular no debe crear doctrina, mi única experiencia (he tenido recientemente una VAD no conocida que se resolvió con el fármaco en cuestión y naloxona) está ya, obviamente, condicionada. Saludos

  • Hola. Tras leer esta entrada lo que me llama la atención, más allá de la reversión del bloqueo neuromuscular con sugammadex es que presentan a un paciente con una VAD ya conocida en el que fue imposible realizar una intubación previa con fibrobroncoscopio despierto y en el que las circunstancias que presumiblemente le condicionaron la VAD (carcinoma de base de lengua tratado con radioterapia, difí­cil anatomí­a de cuello, movimiento restringido de columna cervical y apertura bucal limitada) seguí­an presentes.
    Y a pesar de eso el planteamiento primario, el Plan A, fue inducción y relajación con rocuronio ara realización de una LD… si no he entendido mal.
    Se que las recientes Guí­as Canadienses dicen que ante todo debe primar la confianza que tenga quien va a realizar la LD para intubar, antes que desechar el intento sólo porque los predictores sean malos. Todos sabemos la escasa Sensibilidad y Especificidad de esos predictores.
    Pero en este caso no se trataba de una supuesta VAD en función de los predictores, sino que el paciente presentaba una VAD ya conocida y que, además, habí­a sido motivo de fracaso de IOT con el que hoy por hoy se puede considerar el gold estandar en estos pacientes, el FOB despierto (tal y como se extrae de la auditoria NAP4).
    Que el sugammadex es un gran fármaco todos lo sabemos, y que revierte en segundos al rocuronio nadie lo pone en duda.
    Lo que yo me planteo es si fue adecuado en el caso de este paciente que presentan en una revista del prestigio de Anaesthesia realizar como Plan A una inducción e intento de IOT con LD tras relajación. Incluso si fue ético y seguro para el paciente no adoptar un plan más “agresivo” como puede ser un nuevo intento de intubación con FOB despierto por otro personal con más experiencia o un acceso quirúrgico despierto (ya sea por crico o por traquotomia).

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