Manejo inadecuado de una ví­a aérea difí­cil. Caso SENSAR del trimestre

Ví­a Aérea Difí­cil
Figura 1
Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR, relacionado con el manejo de la ví­a aérea difí­cil, en este artí­culo se describe el incidente, el análisis de sus causas, así­ como las medidas de mejora que se implementaron para evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.

El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.  La serie, de carácter trimestral, se publica en la Revista Española de Anestesiologí­a y Reanimación (REDAR). Con posterioridad, las webs de SENSAR, la SEDAR y AnestesiaR han recibido autorización para la publicación conjunta del texto í­ntegro de dicho artí­culo. Agradecemos a los responsables de la REDAR el apoyo a la divulgación de la iniciativa y animamos a la comunidad de anestesiólogos española e iberoamericana, en cualquier caso, a divulgar los casos lo máximo posible para que todos podamos aprender de los incidentes sucedidos a otros.

Manejo inadecuado de una ví­a aérea difí­cil. Caso SENSAR del trimestre

Original:

Manejo Inadecuado de una ví­a aérea difí­cil. Caso SENSAR del trimestre. Rev Esp Anestesiol Reanim. Jun-Jul;62(6):e1-e4. doi: 10.1016/j.redar.2015.01.014. Epub 2015 Mar 9. (PubMed)

Resumen

Se presenta un caso clí­nico comunicado en SENSAR (www.sensar.org). Se trata de una paciente que acudió a quirófano para ser intervenida de una paratiroidectomí­a. Contaba con varios predictores de ví­a aérea difí­cil, entre los que se encontraba el haber presentado dificultades con la intubación en anestesias anteriores en otro centro hospitalario, según informó la paciente. Por ello, tras la evaluación en la consulta de preanestesia, se recomendó intubación con fibrobroncoscopio. El dí­a de la intervención, tras la inducción de la anestesia general se realizó una laringoscopia directa, sin reconocerse ninguna estructura glótica (visión grado iv en la clasificación Cormack-Lehane). Se cambió el laringoscopio convencional por un videolaringoscopio (Airtraq®) para intentar mejorar la visión laringoscópica, pero surgieron dificultades en el manejo e introducción del mismo, que causaron lesiones menores en la mucosa lingual. Finalmente se consiguió realizar la intubación orotraqueal tras varios intentos.

El análisis del incidente puso de manifiesto el error activo por falta de experiencia del profesional que llevó a cabo las maniobras de intubación, favorecido por factores latentes o contribuyentes como fueron la enfermedad compleja de la paciente y la ausencia de protocolos de actuación ante una ví­a aérea difí­cil en el hospital.

La comunicación y análisis de este incidente sirvió para evidenciar la importancia de la existencia de protocolos de seguridad en Anestesia, y gracias a ello se formó un grupo de trabajo que realizó el actual algoritmo de actuación ante una ví­a aérea difí­cil, estableció las pautas para la posterior información al paciente y se ocupa desde entonces de la formación y práctica clí­nica de los profesionales para el manejo de los dispositivos de ví­a aérea disponibles en el centro hospitalario.

 

Descripción del incidente

Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR, describiendo el incidente, el análisis de sus causas, así­ como las medidas de mejora que se implementaron para evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.

Se trata de una paciente de 67 años, grado III de la American Society of Anesthesiologists, que se intervino de forma programada de una paratiroidectomí­a bajo anestesia general. Entre los antecedentes personales registrados desde la consulta de preanestesia destacaban la presencia de sí­ndrome de apnea-hipopnea del sueño grave en tratamiento con CPAP, una espondilolistesis cervical con artrodesis cervical C6-C7, y parálisis de la cuerda vocal derecha. Además, la paciente refirió problemas con el manejo de la ví­a aérea en cirugí­as previas realizadas en otros centros hospitalarios. En la exploración fí­sica presentaba como predictores de ví­a aérea difí­cil (VAD), Mallampati IV, cuello corto y ancho, apertura bucal menor de 4 cm, macroglosia, protrusión mandibular clase 2 (incisivos superiores e inferiores a la misma altura), distancia tiromentoniana menor de 6 cm y ángulo de extensión cervical de 90°. Por todo ello, desde la consulta de preanestesia se recomendó valorar el manejo de la ví­a aérea con fibrobroncoscopio para el procedimiento reseñado.

El dí­a de la intervención se procedió a la inducción anestésica con propofol, fentanilo y un relajante muscular no despolarizante, y se comprobó la correcta ventilación manual con mascarilla facial sin dificultad. Se realizó una primera laringoscopia directa con un laringoscopio convencional sin poder reconocerse ninguna estructura glótica (clasificación de Cormack-Lehane grado iv). Se optó entonces por utilizar un videolaringoscopio tipo Airtraq® número 3. En un primer intento se puso de manifiesto una clara dificultad para la inserción bucal del videolaringoscopio. Se procedió entonces a realizar una maniobra de rotación de 90° en sentido horario del dispositivo para facilitar la introducción, obteniéndose finalmente una visión laringoscópica correcta, que permitió la intubación orotraqueal. Tras la cirugí­a y previamente a la extubación se aspiraron las secreciones de la cavidad oral junto con restos hemáticos. Ante la sospecha de daño durante las maniobras previas de intubación, se exploró la cavidad oral, encontrándose una lesión en el borde lateral derecho de la lengua, que se suturó antes de la extubación. (Figura 1).

Ví­a Aérea Difí­cil
Figura 1

Análisis del incidente y discusión

La American Society of Anesthesiologists define como VAD aquella situación clí­nica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para ventilar a un paciente con mascarilla facial, para intubar o para ambas situaciones, y como VAD inesperada la situación clí­nica en la que la evaluación de la ví­a aérea prevé que su manejo será fácil y posteriormente no lo es1.

En su última actualización sobre el algoritmo de VAD1, la American Society of Anesthesiologists considera que no es una urgencia la situación en la que un paciente, tras la inducción de anestesia general, no es intubable mediante laringoscopia directa, pero sí­ ventilable adecuadamente mediante una mascarilla facial. En este supuesto, habrá que recurrir a dispositivos alternativos para el manejo de la ví­a aérea, entre los que se incluyen videolaringoscopios, dispositivos supraglóticos como la mascarilla larí­ngea clásica o tipo Fastrach®, palas de laringoscopio de otro tamaño, fibrobroncoscopio, fiadores o introductores, entre otros.

En caso de que dichas alternativas no permitiesen la correcta intubación orotraqueal tras 2 intentos de un anestesiólogo experimentado, habrá que recurrir a despertar al paciente o al manejo de la ví­a aérea con dispositivos supraglóticos y, en última instancia, técnicas quirúrgicas o percutáneas.

En el incidente descrito se optó por el uso del Airtraq®, un videolaringoscopio indirecto que mejora el grado de visión respecto a la laringoscopia, no necesita alineación de los ejes orofarí­ngeos y su manejo es relativamente sencillo, con un alto porcentaje de éxito, incluso en manos no expertas2, 3, 4.

Se han comunicado problemas excepcionales con este dispositivo5, 6, como el descrito en el presente incidente de sangrado al realizar la maniobra inversa para su inserción. Sin embargo, no se han publicado casos de lesión directa del Airtraq® en la cavidad oral al realizar dicha maniobra, por lo que probablemente la lesión en este caso fuera consecuencia de la compresión de la lengua contra las piezas dentales, dado el pequeño espacio de la cavidad orofarí­ngea de la paciente.

El error activo que propició el incidente fue la inexperiencia en la utilización del dispositivo por parte del anestesiólogo, ya que posiblemente el tamaño del Airtraq® no era el adecuado para las condiciones de la paciente.

Entre los factores latentes que contribuyeron a la aparición del incidente se encuentran la enfermedad previa compleja de la paciente (obesa y con predictores claros de VAD), la ausencia de protocolos de actuación ante una VAD tanto prevista como imprevista en el centro hospitalario, la falta de atención ante el antecedente personal de dificultad de intubación previo que la paciente refiere en la consulta preanestésica, y la ausencia de un informe médico registrando dicho antecedente, pues es uno de los predictores más potentes de VAD, frente al relativamente menor poder predictivo de la exploración fí­sica (Mallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana, protrusión mandibular y flexoextensión cervical). Asimismo, actuó también como factor latente un uso inadecuado del material, al forzarse la introducción del dispositivo en el primer intento, y la ausencia de protocolos en el manejo de la VAD en el centro.

La lesión originada en la lengua fue considerada como morbilidad menor, ya que no produjo secuelas ni prolongó la estancia hospitalaria posoperatoria.

Medidas adoptadas tras la comunicación y el análisis del incidente:

  • – Creación de un algoritmo o protocolo de actuación ante una sospecha de VAD, acorde con los recursos disponibles en el centro hospitalario, para disminuir el número de eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente (Figura 2).
Ví­a Aérea Dificil. Caso SENSAR
Figura 2
  • -Presentación de dicho protocolo a todos los integrantes del Servicio de Anestesia.
  • – Aumentar la docencia y la práctica clí­nica en el manejo de los diferentes dispositivos disponibles en situaciones no urgentes para obtener los conocimientos y habilidades necesarios ante posibles eventos futuros, como pueda ser la VAD no prevista.
  • – Información al paciente de las dificultades que se han presentado durante el manejo de la ví­a aérea. Registro en su historia clí­nica y/o en una tarjeta personal de las incidencias surgidas durante el manejo de la ví­a aérea y los dispositivos utilizados para subsanarlas.

 

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografí­a

1.Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013; 118:251-70. Medline
2.Najafi M. Prevention of tooth and gum damage: Novel application of Airtraq laryngoscope. J Tehran Heart Cent. 2011; 6:220-3. Medline
3.Park SJ, Lee WK, Lee DH. Is the Airtraq optical laryngoscope effective in tracheal intubation by novice personnel?. Korean J Anesthesiol. 2010; 59:17-21. Medline
4.O“™Carroll DC, Barnes RL, Aratani AK, Lee DC, Lau CA, Morton PN, et al. Intubation methods by novice intubators in a manikin model. Hawaii J Med Public Health. 2013; 72:346-9. Medline
5.Łasińska-Kowara M, Karwacki Z, Łapiński M. Complications after using the Airtraq laryngoscope for a predicted difficult intubation. Anaesthesiol Intensive Ther. 2013; 45:35-7. Medline
6.Andruszkiewicz P, Konopka P, SiciÅ„ski M. Management of cases of anticipated difficult intubation. Commentary on article M. ŁasiÅ„ska-Kowara et al.:“ complications after using the Airtraq laryngoscope for a predicted difficult intubation“. Anaesthesiol Intensive Ther. 2013; 45:115-6. Medline

Written By
More from AnestesiaR

1 Comment

  • Se trata de un caso de intubación difí­cil previsto. Esto es una buena noticia. La pregunta es ¿Por qué lo manejó un profesional con poca experiencia? A mi juicio, debe incluirse en el algoritmo que en esta situación la presencia de un experto desde el primer momento es fundamental. El tiempo perdido en lograr auxilio por fracaso en el plan A puede ser prohibitivo.
    La recomendación desde preanestesia era usar un fibroscopio. Aunque muy útil en manos experimentadas, no es la panacea en via aérea difí­cil. Requiere entrenamiento, es reflexógeno y si hay secreciones o sangre no sirve.
    Me interesa plantear algunos conceptos que me parece no están adecuadamente enfatizados:
    1º La posición de la cabeza en relación al tronco es fundamental. La “sniffing position”, no obtenible en este caso, no es suficiente. Es necesario que la cabeza esté por delante del tronco: el tragus al menos a la altura del ángulo de Lewis. Muchas veces, con esta sola maniobra cambiamos de grado de Cormack.
    2º ¿Por qué usar relajantes musculares? No estamos ante una intubación de secuencia rápida. Se pudo llevar a la paciente a un plano anestésico adecuado para manipular su ví­a aérea sin problemas y sin que las estructuras del piso de la boca, lengua incluida (macroglósica en este caso) se desplomen sobre la pared posterior de la faringe. En nuestra institución usamos relajantes musculares únicamente cuando hay una indicación quirúrgica para hacerlo.
    3º No aparece mencionada la intubación guiada transtraqueal. Puede ser de gran utilidad en ciertos casos.
    4ª La lesión lingual se ve extensa y probablemente se relaciona con la inserción de la hoja del laringoscopio o del airtrack. Afortunadamente no comprometió ningún vaso y el sangrado fue menor, de otro modo esto hubiera sido una pesadilla. Otra razón para evitar maniobras precipitadas.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *



2 + 4 =