Nutrición enteral en el paciente crí­tico: falsas creencias y mitos

La nutrición es imprescindible para la supervivencia y un componente esencial del manejo del paciente crí­tico. La provisión óptima de calorí­as y proteí­nas, ha demostrado una reducción de la morbi-mortalidad, así­ como de la duración de estancia en UCI. En este artí­culo se analizan las principales“ falsas creencias“ que conllevan más frecuentemente a la“ desnutrición“. Se aportan datos cientí­ficos en los que se desmitifican dichas premisas que en la actualidad no tienen evidencia cientí­fica.
Marí­a del Rocí­o Jiménez Tortosa
Facultativo Especialista de írea. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
ORIGINAL: Marik P. E. Enteral Nutrition in the Critically ill: Myths and misconceptions. Critical Care Medicine Journal. April 2014; 42; 4: 962-969.(PubMed)

Introducción

El soporte nutricional es imprescindible para la supervivencia y un componente esencial del manejo del paciente crí­tico. La provisión óptima de calorí­as y proteí­nas ha demostrado una reducción de la morbi-mortalidad, así­ como de la duración de estancia en UCI. A pesar de esto, actualmente una proporción elevada de pacientes todaví­a reciben una nutrición inadecuada. En este artí­culo se analizan las principales“ falsas creencias“ que conllevan más frecuentemente a la “desnutrición“. Se aportan datos cientí­ficos en los que se desmitifican dichas premisas que en la actualidad no tienen evidencia cientí­fica.

Material y Métodos

Consiste en una revisión de 123 referencias bibliográficas publicadas entre 1963-2014 sobre los principales mitos acerca de la administración de nutrición enteral en el paciente crí­tico.

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Resultados y Discusión

MITO 1:

La nutrición adecuada es esencial para favorecer el anabolismo, controlar el catabolismo, mantener un sistema inmune competente y mejorar el pronóstico.

Múltiples estudios han demostrado que el correcto aporte de energí­a y proteí­nas puede reducir hasta en un 50% la mortalidad a los 28 dí­as. Las guí­as de la SCCM (Society of Critical Care Medicine) y la ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition), así­ como las guí­as canadienses y europeas, recomiendan el inicio de la nutrición enteral las primeras 48 horas de ingreso del paciente crí­tico. Éstas enfatizan en que no hay ninguna patologí­a que se haya demostrado que se beneficie del ayuno.

El papel de la nutrición enteral a dosis trófica en el paciente crí­tico resulta controvertido. En el estudio EDEN (n=1.000) se compararon pacientes con lesión pulmonar aguda divididos en 2 grupos a los que se les administró diferentes dosis de nutrición enteral (grupo 1: 25-30 kcal./kg./dí­a, grupo 2: 20 kcal./kg./dí­a, ambos los 6 primeros dí­as de ingreso). No se observaron diferencias ni en el número de dí­as sin ventilación mecánica, mortalidad a los 60 dí­as, función fí­sica, psicológica y cognitiva ni en calidad de vida a los 12 meses tras el alta. Curiosamente, la obesidad moderada puede ser un factor protector durante la situación crí­tica (“obesidad paradójica“) (Marik PE; Crit Care Med 2006).

Los pacientes crí­ticos deberí­an recibir 20-25 kcal./kg./dí­a y 1 g./kg./dí­a de proteí­nas. El incremento en la provisión de proteí­nas no ha demostrado reducción de la pérdida de masa muscular ni mejorar el pronóstico.

El concepto de“ intestino vací­o“ popularizado en 1970, usado para tratar patologí­a intestinal, realzó la falsa creencia de que la nutrición enteral podrí­a potenciar la inflamación. Esta práctica era errónea, ya que las ayunas no inhiben la función intestinal, sino que reducen el flujo sanguí­neo esplácnico y provoca grandes cambios estructurales y funcionales del tracto GI.

Actualmente se ha sugerido que una nutrición enteral con una fórmula rica en lí­pidos y proteí­nas (mediante un reflejo vagal estimulando los receptores de colecistoquinina 1, con reducción de la activación de receptores nicotí­nicos de Ach) tiene un intenso efecto antiinflamatorio en la mucosa gastrointestinal.

MITO 2:

La ví­a ideal para nutrición es la gastrointestinal (guí­as ASPEN recomiendan fuertemente la nutrición enteral sobre la NPT: recomendación grado B).

Sin embargo, si hay evidencia de malnutrición proteico-calórica al ingreso y fallan los intentos de nutrición enteral, las guí­as sugieren que“ es apropiado iniciar tan pronto como sea posible la NPT tras el ingreso y la adecuada resucitación“. La NPT estarí­a indicada en pacientes que tengan una contraindicación a corto plazo para nutrición enteral.

Los eventos adversos asociados a la NPT se derivan de 2 efectos: el hecho de no nutrir directamente ví­a digestiva y por las complicaciones metabólicas, inmunológicas, endocrinas e infecciosas asociadas con la infusión de una solución con elevada concentración de glucosa y lí­pidos por ví­a sistémica.

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En algún estudio (Heyland DK; JAMA 1998) demostraron que la NPT casi doblaba el riesgo de muerte en el paciente crí­tico. Doig et al. (Doig GS; JAMA 2008) realizaron otro estudio comparando NE y NPT, sin encontrar diferencias en términos de mortalidad a los 60 dí­as ni duración de estancia en UCI y hospitalaria, sin embargo el grupo receptor de NPT requirió 0,47 dí­as más de ventilación mecánica. Estos estudios fracasaron en un intento de demostrar un beneficio de la NPT suplementaria. La NPT administrada a corto plazo y de forma limitada en el tiempo, no parece ser perjudicial.

Las Guí­as de práctica clí­nica canadienses de 2013 recomiendan fuertemente que la NPT temprana y glucosa a dosis elevadas intravenosas suplementarias NO deben ser usadas de rutina en pacientes crí­ticos no seleccionados.

MITO 3:

El efecto de los vasopresores y la hipotensión arterial disminuyen el flujo sanguí­neo intestinal.

Hace años se postuló que los pacientes que recibí­an nutrición enteral en situación de shock tení­an una limitación en el aporte de oxí­geno y que, al incrementar la demanda de oxí­geno gastrointestinal con la nutrición enteral, podrí­a desencadenar isquemia en estos pacientes. Sin embargo, lo que desconocen muchos clí­nicos es que esa creencia estaba basada en modelos animales a los que se ocluí­a intencionadamente la arteria mesentérica, administrándoles posteriormente nutrición enteral. Posteriormente en estudios experimentales en animales en situación de shock séptico se observó que la nutrición enteral mejoraba el flujo en la arteria hepática, vena porta y arteria mesentérica.

Por lo tanto, esta teorí­a no es aplicable a nuestros pacientes, existiendo casos anecdóticos de isquemia en humanos y habiéndose demostrado mediante estudios clí­nicos y experimentales (Revelly JP; Intensive Care Med 2001), Berger MM; Crit Care Med 2000) que la nutrición enteral incrementa el flujo sanguí­neo intestinal y protege frente a la isquemia. En un estudio multicéntrico (Khalid I; Am I Crit Care 2010) se encontró reducción de muerte hospitalaria en pacientes que recibí­an nutrición enteral las primeras 48 h de ingreso (34% vs 44% p < 0,001) incluso con beneficios mayores en aquellos más graves y con múltiples drogas vasoactivas.

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MITO 4:

En las guí­as antiguas se mantení­a a los pacientes en ayunas durante una semana. Posteriormente en un estudio alemán (Sepnet) la ventilación mecánica era un fuerte predictor del fallo en la administración de nutrición enteral. Sin embargo, en estudios multicéntricos (Artinian V; Chest 2006) su inicio en los 2 primeros dí­as de ingreso condujo a una significativa reducción de la mortalidad en UCI. Otros incluso han mostrado reducción del número de dí­as de ventilación mecánica.

MITO 5:

La nutrición enteral suele interrumpirse en algunos centros cuando el residuo gástrico supera los 150 ml. Sin embargo, no hay datos para apoyar esta práctica. Incluso volúmenes superiores a 400 ml. no predicen aspiración broncopulmonar, así­ como volúmenes inferiores a 100 ml. no garantizan que no vaya a suceder.

Estudios múltiples han mostrado prevalencia de aspiración similar con volúmenes > 400 ml. vs. > 200 ml., así­ como ausencia de diferencia en riesgo de neumoní­a, dí­as libres de VM, fallo orgánico o mortalidad.

Existe pobre relación entre el volumen residual gástrico y el riesgo de aspiración, por tanto, la monitorización puede no ser necesaria en pacientes con bajo riesgo de aspiración y su medición innecesaria puede resultar en desnutrición.

MITO 6:

Aquellos pacientes con reducción de la motilidad gástrica (p.ej. diabéticos) pueden no tolerar la NE gástrica. La colocación de una sonda postpilórica no reduce el riesgo de neumoní­a aspirativa. En todos los pacientes en ventilación mecánica se sugiere la colocación de una SNG temprana (< 12 h.) e inicio de NE.

En aquellos con intolerancia a nutrición gástrica se sugieren procinéticos, si pese a lo anterior existe intolerancia, se deberí­a colocar sonda postpilórica.

En los pacientes con dismotilidad gástrica y situados permanentemente en decúbito supino, se deberí­a colocar sonda postpilórica.

MITO 7:

La ausencia de ruidos intestinales no significa que éste no esté funcionando (ruidos= movimiento de aire). La presencia de ruidos requiere deglución de aire y vaciamiento gástrico. Si no hay ruidos es porque el intestino está vací­o. Las guí­as actuales recomiendan que en los pacientes de UCI ni la presencia ni la ausencia de ruidos son necesarios para iniciar NE.

MITO 8:

Se cree que el periodo de inactividad o í­leo postquirúrgico es de 3-5 dí­as. Existe la falsa creencia de que la distensión abdominal secundaria a la NE podrí­a producir dehiscencia de anastomosis, algo SIN evidencia cientí­fica.

Hace 30 años Moss (J Parenter Enteral Nutr 1981) demostró los beneficios de la NE inmediata tras cirugí­a colorrectal (tras 5 h. la albúmina era absorbida y mostraba adecuada peristalsis el primer dí­a). La NE precoz puede ser una forma efectiva de reducir la duración del í­leo postoperatorio, ya que estimula los reflejos para el movimiento intestinal propulsivo al incrementar las hormonas GI.

Por el contrario las ayunas prolongan el í­leo, inducen catabolismo proteico con incremento del riesgo de dehiscencia. Las anastomosis de pacientes nutridos soportan el doble de presión e incrementan por lo tanto la concentración de colágeno de la pared.

En un metaanálisis realizado en 2001 (Marik PE; Crit Care Med 2001) (15 estudios randomizados controlados), la NE precoz redujo de forma significativa el riesgo de infección y la duración de la estancia.

La isquemia intestinal tras cirugí­a intestinal en pacientes nutridos es rara, aunque se debe progresar lentamente en aquellos con mayor riesgo (trauma severo abdominal, gran quemado) e interrumpir la NE si surgen molestias abdominales.

MITO 9:

Existe la falsa creencia de que en los pacientes con pared abdominal abierta existe edema de pared y disfunción abdominal, administrando NPT desde el inicio. Sin embargo, se ha observado mejor pronóstico al iniciar la NE en los 4 primeros dí­as tras la apertura, consiguiendo un cierre más precoz y menor riesgo de fí­stula.

MITO 10:

Hace años se pensaba que el inicio precoz de NPT era esencial para recuperar el páncreas, reduciendo la mortalidad. Se ha demostrado que dicha premisa era errónea mediante ensayos clí­nicos randomizados que comparaban NE vs NPT en pancreatitis moderada y severa. La NE reduce las complicaciones infecciosas, fallo multiorgánico, duración de la estancia y la mortalidad (metaanálisis Marik PE; BMJ 2004 and Curr Opin Crit Care 2009) (Petrov MS; Arch Surg 2008).

Se debe iniciar la NE en las primeras 24h tras haber realizado la estabilización inicial.

Según el grado de gravedad se debe administrar un tipo de dieta: p.ej. en pancreatitis leve: dieta oral baja en grasa; pancreatitis severa: NE mediante SNG o nasoyeyunal.

MITO 11:

En un estudio realizado en 1999 por Drakulovic et al. (Lancet 1999) se demostró menor incidencia de NAVM en aquellos pacientes nutridos a 45º vs. supino. Estos resultados no se han vuelto a reproducir en estudios posteriores, otro ensayo de Van Nieuwenhoven et al. (Crit Care Med 2006), comparó 45º vs. 10º, sin encontrar diferencias en el riesgo de NAVM ni en el pronóstico de ambos grupos.

La inclinación cefálica de 45º provoca deslizamiento caudal del paciente con mayor presión en la región sacra y disconfort. En modelos experimentales, se ha sugerido que esta angulación podrí­a incrementar el flujo de mucosidad hacia los pulmones y por consiguiente, un mayor riesgo de colonización bacteriana y neumoní­a.

No hay evidencia, por tanto, de que la elevación de la cabeza 10-30º implique mayor riesgo de neumoní­a que a 45º.

Conclusiones

Con escasas excepciones, la nutrición enteral temprana mejora el pronóstico del paciente crí­tico.

Su inicio precoz deberí­a ser una medida“ standard“ y utilizarla como un indicador de calidad del cuidado suministrado en las Unidades de Cuidados Crí­ticos.

Comentario

Este artí­culo resume perfectamente aquellos mitos que podrí­an restringir el uso de la nutrición enteral en nuestros pacientes. Hay que estar permanentemente actualizados en el tema ya que eso influirá directamente en el pronóstico y la evolución de los procesos

Lecturas Recomendadas

1.- Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al.: Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group: Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: A cluster randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 2731-2741. (PubMed)

2.- Khalid I, Doshi P, DiGiovine B: Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation. Am J Crit Care 2010; 19: 261-268. (PubMed)

3.- Artinian V, Krayem H, DiGiovine B: Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest 2006; 129:960-967. (PubMed)

4.- Marik PE: What is the best way to feed patients with pancreatitis? Curr Opin Crit Care 2009;15:131-138. (PubMed)

5.- Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al.: Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: A randomized study. Crit Care Med 2006;34:396-402. (PubMed)

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