Valor diagnóstico de la ecografí­a torácica tras cirugí­a cardí­aca: comparación con la radiografí­a de tórax y la auscultación

El postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugí­a cardí­aca en la unidad de cuidados intensivos incluye una serie de medidas de rutina para detectar anormalidades o posibles complicaciones, tales como la auscultación o la realización de pruebas de imagen. El objetivo del presente estudio es determinar si la ecografí­a torácica (ET) supone una alternativa efectiva para identificar las alteraciones torácicas precoces en el postoperatorio de cirugí­a cardí­aca.
López-Herrera Rodrí­guez, D., Acosta Martí­nez, J., Guerrero Domí­nguez, R.
FEA Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Universitario Virgen del Rocí­o, Sevilla

Artí­culo original: Vezzani A, Manca T, Brusasco C, Santori G, Valentino M, Nicolini F et al. Diagnostic value of chest ultrasound after cardiac surgery: a comparison with chest X-ray and auscultation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014 Dec; 28(6):1527-32. (PubMed)

Introducción

El postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugí­a cardí­aca en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluye una serie de medidas de rutina para detectar anormalidades o posibles complicaciones, tales como la auscultación o la realización de pruebas de imagen. La radiografí­a de tórax (RT) sigue siendo el referente para la evaluación del estado pulmonar del paciente, a pesar de haber sido cuestionado su uso diario para este fin tanto en los enfermos crí­ticos generales (1-3) como en el postoperatorio de cirugí­a cardí­aca (4,5).

Resumen 

Objetivos

El objetivo del presente estudio es determinar si la ecografí­a torácica (ET) supone una alternativa efectiva para identificar las alteraciones torácicas precoces en el postoperatorio de cirugí­a cardí­aca.

Métodos

Participantes:

Ciento cincuenta y un (151) pacientes consecutivos sometidos a cirugí­a cardí­aca durante cuatro meses admitidos en la UCI de cirugí­a cardí­aca del Azienda Ospedaliero-Universitaria de Parma, Italia. (Tabla 1).

Tabla 1. Resumen datos participantes

tabla-1

Intervenciones:

Todos los pacientes ingresaron en la UCI inmediatamente tras la cirugí­a, practicándoseles a su llegada las 3 técnicas: auscultación, ET y RT. Se exploraron 6 entidades por cada método: 1) consolidación, 2) sí­ndrome alveolo-intersticial (A-I), 3) sí­ndrome posterolateral alveolar o pleurales (PLAPS), 4) derrame pleural, 5) neumotórax y 6) derrame pericárdico con/sin taponamiento. Además, se valoró la correcta posición del tubo endotraqueal (TET).

Recolección de datos:

Para el análisis de los datos, cada hemitórax se dividió en 6 regiones.

La radiografí­a de tórax se realizó con un equipo portátil y fue valorada por el radiólogo de guardia, sin conocer los datos de la auscultación o la ET. Los hallazgos se clasificaron en base a las recomendaciones para la radiografí­a de tórax del paciente encamado y siguiendo las definiciones del Comité de Nomenclatura de la Sociedad Fleischner.

La auscultación se llevó a cabo por el médico responsable antes de las otras pruebas e incluyó la auscultación cardí­aca y pulmonar. La ET fue realizada por un solo intensivista entrenado en ecocardiografí­a, previa a la RT, sin conocer los datos de ésta o de la auscultación.

Análisis de datos:

El análisis de datos se llevó a cabo mediante SPSS (IBM SPSS, versión 20.0. Armonk, NY: IBM Corp).

Los resultados se expresan como media +/- desviación estándar (DS), recuento o porcentajes.

El tamaño muestral se calculó previo al reclutamiento de pacientes, con una sensibilidad esperada de 0,95 y considerando que el lí­mite inferior de confianza del 95% no debí­a ser menor a 0,80 con una probabilidad de 0,95. La prevalencia esperada de anormalidades torácicas se estableció en el 35%, en base a la literatura. Se concluyó que se requerí­an al menos 93 pacientes que mostraran alteraciones torácicas.

La precisión de cada método se expresó como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión diagnóstica. Para determinar la concordancia entre las diferentes pruebas y la concordancia interobservadores se usó el í­ndice kappa (k), definiendo k < 0,40 como baja concordancia, k 0,40-0,75 como baja-buena concordancia y k > 0,75 como alta concordancia.

Resultados

La RT mostró anormalidades en 94 de los 151 enfermos (62%), clasificando correctamente la ET a 144 (95,4%) y la auscultación a 76 (50,3%).

Los ultrasonidos encontraron hallazgos que la RT no mostró en 3 pacientes, pero fallaron en detectar 4 anormalidades que la radiografí­a sí­ mostró. La auscultación detectó anormalidades en 2 pacientes que no mostró la RT aunque falló en 73 en los que se descubrieron hallazgos en la RT.

Los hallazgos de la RT se correlacionaron de manera significativa con los de la ET (k=0,90) aunque no con la auscultación (k=0,15). Se obtuvo una concordancia interobservador en los hallazgos de los ultrasonidos del 93% (k=0,85; S 0,083; 95% IC: 0,69 – 1,01).

Los resultados se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Resultados: RT-ET-Auscultación

tabla-2

Conclusiones

La ET es capaz de identificar la mayorí­a de alteraciones patológicas que ocurren de forma temprana durante el postoperatorio de cirugí­a cardí­aca, con una precisión diagnóstica comparable a la de la RT. Además, se demuestra que la auscultación no es un buen método para identificar las complicaciones mayores, mostrando ésta una precisión diagnóstica más pobre que la RT.

La ET es una alternativa válida en estos casos, con ventajas tales como menor costo económico, evitar la exposición a las radiaciones de los pacientes y el personal, no necesitar recursos ajenos a la UCI y la posibilidad de repetir la prueba a pie de cama si la situación clí­nica del enfermo varí­a.

Comentario

El que se comenta es un estudio observacional prospectivo que muestra la utilidad de la ET en los pacientes sometidos a cirugí­a cardí­aca, ya que previamente la literatura hablaba sobre su uso en situaciones de emergencias (6) o enfermos crí­ticos (7).

La ET es una prueba no cruenta, sencilla de realizar a pie de cama y que requiere de un perí­odo de entrenamiento no muy largo para su dominio. Las tendencias actuales sugieren que en un futuro no muy lejano desbancará a la radiografí­a de tórax para guiar las actuaciones médicas, diagnósticas o terapéuticas que implican la función cardí­aca y/o pulmonar.

Algunas limitaciones del presente estudio son las siguientes:

  • Incluye exclusivamente enfermos en el postoperatorio de cirugí­a cardí­aca.
  • Pobre descripción de la población incluida en el estudio (edad y sexo), sin especificar otras variables que pudieran interferir en los resultados (peso, talla, etc.) ¿Sesgo de confusión?
  • Aunque muestra buena correlación de los hallazgos en la ET entre dos médicos independientes, fue uno sólo el que llevó a cabo la técnica en todos los enfermos.
  • El estudio se ha llevado a cabo en un solo centro.
  • La RT fue valorada por el radiólogo de guardia ¿Hubiesen sido diferente los resultados si hubiera sido el médico intensivista el encargado?
  • No especifica criterios de exclusión ni cómo se recogieron los datos. ¿Fueron operadores independientes? ¿Sesgo del observador?
  • Cálculo de tamaño muestral basado en trabajos previos, pudiendo estar influenciados por los sesgos de los estudios anteriores.
  • Como se nombra en el estudio, lo ideal hubiese sido comparar la ET con la topografí­a computerizada.
  • Algunas entidades (malposición del TET, neumotórax) tuvieron muy baja prevalencia como para concluir la precisión diagnóstica de las tres pruebas en esas situaciones.

Bibliografí­a

  1. Krivopal M, Shlobin OA, Schwartzstein RM: Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilated patients in the medical ICU. Chest 123:1607-1614, 2003. PubMed.
  1. Clec’h C, Simon P, Hamdi A, et al: Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study. Intensive Care Med 34:264-270, 2008. PubMed.
  1. Oba Y, Zaza T: Abandoning daily routine chest radiography in the intensive care unit: Meta-analysis. Radiology 255:386-395, 2010. PubMed.
  2. Mets O, Spronk PE, Binnekade J, et al: Elimination of daily routine chest radiographs does not change on-demand radiography practice in post-cardiothoracic surgery patients. J Thorac Cardiovasc Surg 134:139-144, 2007. PubMed.
  3. Leong CS, Cascade PN, Kazerooni EA, et al: Bedside chest radiography as part of a postcardiac surgery critical care pathway: A means of decreasing utilization without adverse clinical impact. Crit Care Med 28:383-388, 2000. PubMed.
  1. Ashton-Cleary DT: Is thoracic ultrasound a viable alternative to conventional imaging in the critical care setting? Brit J Anaesth 111: 152-160, 2013. PubMed.
  1. Silva S, Biendel C, Ruiz J, et al: Usefulness of cardiothoracic chest ultrasound in the management of acute respiratory failure in critical care practice. Chest 144:859-865, 2013. PubMed.
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