Cricotirotomí­a, Traqueotomí­a Percutánea y Quirúrgica en el manejo de la Ví­a Aérea. Revisión 2015

Tardáguila Sancho, P. 1, Martí­nez Fariñas, P. 2, Moreno Casanova, I. 1, Sánchez Merchante, M. 3, Martí­nez Hurtado, E. 1

Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.

1.- Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. 2.-Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid. 3.- Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid.

Original: Jason A. Akulian, Lonny Yarmus, David Feller-Kopman. The Role of Cricothyrotomy, Tracheostomy, and Percutaneous Tracheostomy in Airway Management. Review Article. Pages 357-367. (web) (First page PDF)

Introducción

Aunque ya se encuentra reflejada en papiros egipcios, no fue hasta principios del siglo XX cuando se estandarizó la creación de «ví­as aéreas artificiales» con la técnica quirúrgica abierta por Chevalier Jackson (figura 1). A este autor se atribuye la normalización de la técnica de la Traqueotomí­a Quirúrgica (TQ), que logró una reducción de la mortalidad asociada a traqueotomí­a del 25% al 1%.

La Cricotirotomí­a (CT) y Traqueostomí­a Percutánea Dilational (TPD) (figura 2) fueron introducidas posteriormente como técnicas alternativas. Aunque estas técnicas no han reemplazado a la TQ, sí que han demostrado ser seguras y eficaces. Esto ha llevado a un importante cuerpo de la literatura que intenta analizar qué pacientes se beneficiarí­an más de cada una de las técnicas.

Este artí­culo aborda cada técnica, sus indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y los datos comparativos entre ellas.

1) Cricotirotomí­a

Técnicas actuales:

A. Quirúrgica (figura 3):

Hay que localizar la membrana cricotiroidea, fijar la laringe, realizar una incisión vertical a nivel cutáneo y posteriormente horizontal a nivel de la membrana cricotiroidea. Se inserta superiormente un gancho en la tráquea que permite elevar el cartí­lago tiroides y se dilata la incisión con un fórceps. Esto permite insertar el tubo distalmente para posteriormente será fijado.

La técnica de los 4 pasos incluye: incisión cutánea y de la membrana cricotiroidea horizontales, seguido de la inserción inferior del gancho que estabiliza la tráquea e inserción del tubo con su posterior fijación. Estudios en cadáveres demuestran que es más rápida y asocia más complicaciones que la primera técnica descrita.

B. Percutánea:

Emplea la técnica de Seldinger modificada: pequeña incisión cutánea, introducción de aguja en ví­a aérea y de una guí­a a su través. Posteriormente se inserta el tubo con el dilatador sobre la guí­a y luego se sacan la guí­a y el dilatador a la vez, para dejar el tubo fijado (figura 4).

Los estudios que comparan ambas técnicas no llegan a resultados concluyentes en cuanto  al tiempo de realización y las tasas de éxito y complicaciones.

C. Cricotirotomí­a con aguja:

Con una aguja se pincha hasta llegar a la tráquea, hecho que se comprueba aspirando aire con la jeringa que lleva unida. A través de la aguja se pasa la cánula y la primera se saca para fijar la cánula (figura 5).

Figura 5. Imágenes de Cricotirotomí­a con aguja (abbocath 14)

• Indicaciones:

           La principal es la imposibilidad de mantener la ví­a aérea permeable/controlada con técnicas estándares durante episodios de fallo respiratorio.

• Contraindicaciones:

  Todas son relativas:

– Sección Traqueal.

– Diátesis hemorrágica.

– Inexperiencia del operador.

– Infección del sitio de entrada.

– Pacientes pediátricos.

– Fractura de laringe.

– Disrupción laringotraqueal.

– Retracción al mediastino de la parte distal de la tráquea.

• Complicaciones:

– Sangrado.

– Laceración de cartí­lagos cricoides, tiroides o anillos tráqueales.

– Falsa ví­a.

– Lesión traqueal posterior.

– Infección.

– Rotura del balón de neumotaponamiento.

– Decanulación.

– Estenosis subglótica.

– Cambios de voz.

2) Traqueostomí­a Percutánea por Dilatación

Requisitos generales: anestesia general con relajación neuromuscular, cuello hiperextendido, con visualización fibrobroncoscópica para su control y, si es posible, se comprueba mediante ecografí­a la existencia de vasos pretraqueales en la zona de trabajo. La traqueotomí­a se realiza entre el segundo y tercer cartí­lago traqueal.

Técnicas actuales:

A. Técnica de Ciaglia:

Técnica percutánea que emplea aguja para puncionar la tráquea, una guí­a y un dilatador hidrofí­lico o un balón expansible (figuras 6 y 7). Inicialmente la técnica requerí­a dilataciones seriadas múltiples antes de introducir la cánula de traqueotomí­a.

Existen varios estudios que comparan la técnica de dilatación única con la tradicional de múltiples dilataciones obteniéndose estudios contradictorios en cuanto al tiempo de realización del procedimiento y tasa de complicaciones (1).

B. Técnica de Griggs:

El comienzo es igual que la técnica de Ciaglia, pero una vez que se retira la aguja con la guí­a dentro, la dilatación se hace con el «fórceps de Griggs» y posteriormente se introduce la cánula de taqueotomí­a.

Existen varios estudios comparando ambas técnicas (2-4). En un ensayo prospectivo de dos centros vieron que la técnica en la que se empleaban varias dilataciones duraba más tiempo su realización. Así­ mismo, el mayor ensayo clí­nico aleatorizado encontró un aumento de complicaciones menores y mayores usando la técnica de dilataciones seriadas.

Sin embargo, existe un metanálisis que compara la técnica Ciaglia actual (dilatación única) con la técnica de Griggs en la que se demostró superioridad de la técnica de Ciaglia, empleando como objetivo primario una combinación de sangrado y dificultades del procedimiento.

• Indicaciones:

– Se reserva fundamentalmente para pacientes que no se consiguen destetar de la ventilación mecánica. El momento de su realización (precoz versus tardí­a) sigue siendo un tema controvertido.

– No se considera ví­a de elección inicial en situaciones en las que no se puede ventilar ni intubar a un paciente.

• Contraindicaciones:

Absolutas:

– Infección del punto de entrada.

– Inexperiencia del operador.

– Pacientes pediátricos.

Relativas:

– Coagulopatí­a/trombocitopenia incorregible.

– Imposibilidad de extensión cervical/inestabilidad cervical.

– Vascularización aberrante del cuello (figura 8).

– Distorsión de la anatomí­a traqueal anterior.

– Celulitis supradyacente.

– Obesidad mórbida.

– Dificultad de la ví­a aérea o ví­a aérea emergente.

– PEEP o presión positiva alta.

– Esternotomí­a reciente.

– Historia de cirugí­a cervical.

• Complicaciones:

– Sangrado.

– Falsa ví­a.

– Infección.

– Cambios en la voz.

– Tejido de granulación.

– Decanulación.

– Estenosis subglótica o traqueal.

– Neumotórax / Neumomediastino / Enfisema subcutáneo.

– Lesión esofágica, del nervio laringeo o traqueal posterior.

– Rotura del balón de neumotaponamiento de la cánula traqueal.

– Fí­stula entre arteria innominada y la tráquea o traqueoesofágica.

3) Traqueotomí­a Quirúrgica:

Implica la incisión y disección de los tejidos blandos que hay sobre la tráquea seguido de la retirada de un anillo traqueal anterior (o creación de una especie de solapa) para introducir la cánula de traqueotomí­a y su posterior fijación (figura 9).

• Indicaciones:

Tradicionalmente se ha empleado en el tratamiento de la obstrucción de la ví­a aérea superior, aunque hoy en dí­a se emplea fundamentalmente en pacientes con destete complicado de la ventilación mecánica y que no son candidatos a Traqueotomí­a Percutánea o bien durante cirugí­as de cabeza y cuello.

• Contraindicaciones:

Las mismas que para la Traqueotomí­a Percutánea, pero quitando los casos de obesidad mórbida, esternotomí­a reciente o historia de cirugí­a de cuello, y en la ví­a aérea emergente, donde si tendrí­a su papel.

• Complicaciones:

Las mismas que para la Traqueotomí­a Percutánea.

Comparación de unas técnicas con otras

Existen escasos datos de estudios que comparan la Cricotiroidectomí­a con la Traqueotomí­a Percutánea (5).

Sin embargo cada vez hay más estudios que comparan la Traqueotomí­a Percutánea y Quirúrgica, demostrando ser superior la técnica percutánea tanto en resultados como en términos de coste-efectividad cuando se aplica a los pacientes correctamente seleccionados.

Bibliografía

1. Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, Block EF, Nelson LD. Percutaneous dilational tracheostomy: a comparison single-versus multiple-dilator techniques. Crit Care Med 2001;29:1251-4. (PubMed)
2. Kost KM. Percutaneous tracheostomy: comparison of Ciaglia and Griggs techniques. Crit Care. 2000; 4(3): 143–146. doi: 10.1186/cc686. PMCID: PMC137251 (PubMed)
3. Añón JM, Gómez V, Escuela MP, De Paz V, Solana LF, De La Casa RM, et al. Percutaneous tracheostomy: comparison of Ciaglia and Griggs techniques. Critical Care 20004:124. DOI: 10.1186/cc667. (CriticalCare)
4. Rozin I, Coitoru M, Badaev F, Altman N, Teitelman U, Altman E. Experimental comparison of Ciaglia and Griggs PCT techniques with biomechanical method: A‐602. European Journal of Anaesthesiology: May 2005 – Volume 22 – Issue – p 157–158. Intensive Care Medicine. (EJA)
5. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2006;10(2):R55. (PubMed), (pdf)