Cambios fisiológicos en el embarazo y sus implicaciones anestésicas: Esquema (Parte II)

Segunda parte del artículo Cambios fisiológicos en el embarazo y sus implicaciones anestésicas: Esquema.
Feito Sancho J (1), Pérez Sahagún P (2), Feito Sancho L (3)
(1) FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid.
(2) FEA Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid.
(3) Opositor MIR. Universidad de Navarra.

Puede leer la primera parte publicada el 14/9/2020 aquí

Implicaciones anestésicas

1. Preanestesia

Las pacientes gestantes deben de ser evaluadas antes de cualquier procedimiento anestésico igual que las pacientes no gestantes. Los criterios para solicitar pruebas analíticas o de imagen pueden consultarse en la literatura y han sido motivo de polémica, existiendo grandes diferencias entre las sociedades nacionales. En general podemos decir que en una gestación no complicada, una bioquímica completa con coagulación y hemograma es suficiente.

Un examen físico de la paciente gestante, con una correcta y completa evaluación de la vía aérea y una anamnesis completa son esenciales. Asimismo, el anestesiólogo debe de conocer la historia obstétrica de la paciente y anotar lo que pueda resultar necesario (cesáreas previas, patología obstétrica relevante, etc).

A pesar de que clásicamente se ha considerado el embarazo como un factor de riesgo para la aspiración de contenido gástrico en la intubación, ningún estudio ha conseguido demostrar este dato entre las gestantes no obesas, en las que la incidencia de esta complicación es igual que la de la población general2,3. No obstante, se aconseja, dado la severidad del cuadro, tomar medidas preventivas.

Respecto a la premedicación, tanto los anti-H2 como los antiácidos no particulados o la metoclopramida pueden utilizarse en estos pacientes.  El ayuno prequirúrgico se debe realizar (si es posible) con los mismos tiempos que en pacientes no obstétricos. Recordamos las recomendaciones del ASA y de la Sociedad Europea (Tabla 1).

No existe tampoco ninguna contraindicación para los fármacos ansiolíticos utilizados habitualmente en la clínica. Existió cierta controversia respecto al uso de diazepam durante el primer trimestre (asociado inicialmente a mayor incidencia de paladar hendido). Los estudios más recientes no lograron demostrar esta asociación4,5. No obstante, el midazolam es un fármaco seguro y no se ha asociado a teratogenicidad, si bien se elimina por la leche materna1.

2. Acto anestésico

Una vez en el quirófano, la colocación de la paciente gestante en la mesa quirúrgica es lo primero que se debe de planificar. Para evitar el síndrome de compresión aortocava, el decúbito lateral izquierdo a 15º es esencial. Si la cirugía puede desarrollarse en esta posición, se mantendrá. En caso contrario se extremará la vigilancia hemodinámica.

-Monitorización:

La monitorización de estas pacientes se guía por los mismos criterios que en los pacientes no gestantes. La monitorización del ritmo cardiaco fetal, sin importar la edad gestacional, se realizará previo a iniciar la cirugía e inmediatamente posterior a su finalización. En ocasiones, esta monitorización puede ser continua. Cabe recordar que los fármacos anestésicos resultan en una menor variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, por interacción con los núcleos del troncoencéfalo del feto de los que dependen estos fenómenos. En gestaciones viables, deberán estar disponibles los neonatólogos y un equipo de cesárea.

No existen en el útero fenómenos de autorregulación que aseguren el flujo sanguíneo dentro de un rango dado de tensión arterial media (TAM). Éste dependerá por tanto de manera lineal de la TAM de la paciente, por lo que ante una situación de riesgo de pérdida de bienestar fetal, se realizarán maniobras para asegurar la estabilidad hemodinámica de la madre y la adecuada perfusión uterina (mayor FiO2, normocapnia, decúbito lateral, incremento de la TAM, etc).

Podemos decir por tanto, que la estabilidad hemodinámica de la paciente es la mejor garantía de una adecuada perfusión uterina. No existe en la literatura una cifra de TAM objetivo; esta dependerá de las características de cada paciente, pero generalmente se aconseja administrar vasopresores si la TAM desciende un 20% de su basal (llegada a quirófano). A este respecto, tanto la fenilefrina (agonista alfa-1 puro) como la efedrina (agonista inespecífico alfa y beta y liberador indirecto de catecolaminas endógenas) están aceptadas. Actualmente se prefiere la fenilefrina,  al causar la efedrina una mayor actividad metabólica en el feto y acidosis metabólica en el mismo1. El riesgo de una bradicardia refleja al usar fenilefrina, especialmente en pacientes depleccionadas de volumen, es real y deberá de ser valorado, titulando la dosis.

-Elección de la técnica, fármacos y dosis:

Respecto a la elección de la técnica, dependerá como siempre de factores de la paciente y de la experiencia del anestesiólogo. No obstante, la anestesia locorregional reduce la exposición del feto a los fármacos, proporciona mejor analgesia postoperatoria y evita la necesidad de instrumentalizar la vía aérea. A pesar de ello no se ha demostrado que la anestesia general produzca ningún daño al feto o a la madre. Únicamente se demostró en dos revisiones que los fetos nacidos tras una anestesia general tenían menor peso que aquellos expuestos a anestesias regionales en su gestación6,7

Si se opta por la anestesia regional, hay que recordar varios factores. La vigilancia hemodinámica será muy importante, dado el riesgo de sobredosificación e hipotensión. Se requerirá menor dosis de anestésicos locales (un 30% menos aprox.) para lograr el mismo nivel de anestesia que en pacientes no gestantes8. Además, las gestantes tienen un riesgo aumentado de toxicidad sistémica por anestésicos locales (dada la hipoproteinemia y el incremento de la fracción plasmática libre de estos). La dosis de los anestésicos locales serán por tanto tituladas cuidadosamente y se preferirán aquellas técnicas en que las dosis puedan ser menores y repetidas (epidural frente a raquídea por ejemplo). El espacio epidural disminuye por la ingurgitación del plexo venoso, que también comprime el espacio subaracnoideo, provocando una mayor difusión de los anestésicos a estos niveles, que junto con la disminución de los requerimientos, hace difícil la predicción del nivel del bloqueo.

La anestesia general tiene el principal inconveniente en el manejo de la vía aérea, que es por definición una vía aérea difícil con estómago lleno. La preoxigenación será fundamental. Dada la disminución de la CRF y el aumento del consumo de oxígeno, la desaturación será mucho más precoz que en pacientes no gestantes. Esta situación debe manejarse con diligencia, teniendo en cuenta opciones como la oxigenación apneutica hasta lograr aislar y ventilar la vía aérea.

Se realizará una secuencia de inducción rápida, con fármacos intravenosos (dada su mayor rapidez que los inhalados, por el aumento del gasto cardiaco, en conseguir condiciones de intubación). Las dosis de los fármacos son las mismas que en no gestantes. No parecen existir diferencias de sensibilidad a los agentes hipnóticos, aunque algunos estudios han sugerido una disminución de la dosis de propofol9. Los agentes inhalados reducen su CAM en un 30% en pacientes gestantes, incluso en el posparto inmediato. Además reducen el tono uterino y la fuerza de las contracciones, lo que puede ser contraproducente para evitar el sangrado postparto. En este caso se valorará tanto la necesidad de usar un sistema tipo BIS para titular mejor la dosis de halogenados, como en segunda instancia, la necesidad de utilizar mayores dosis de uterotónicos. El protóxido no tiene efecto sobre el tono uterino, la estabilidad hemodinámica ni la variabilidad del latido fetal aunque su uso es controvertido debido a sus potenciales efectos teratogénicos, como veremos más adelante.

Los relajantes neuromusculares serán monitorizados siempre que la situación lo permita con dispositivos tipo TOF. La respuesta a succinilcolina está modificada en gestantes: si bien hay una reducción de la colinesterasa plasmática, existe también un aumento del volumen de distribución del fármaco10. El resultado final es muchas veces impredecible, aunque generalmente no se aconseja reducir su dosis (para lograr mejores condiciones de intubación). Los agentes relajantes están generalmente muy ionizados, por lo que no atraviesan la barrera placentaria en concentraciones significativas.

Durante el mantenimiento anestésico, la ASA recomienda el uso de dispositivos para monitorizar la profundidad, como el BIS, que evitan la sobredosificación que puede llevar a la hipotensión.

-Ventilación mecánica:

Se debe de ajustar la ventilación para mantener la alcalosis respiratoria propia de las pacientes gestantes, con un ETCO2 objetivo de entre 30-32 mmHg, especialmente en la segunda mitad de la gestación. Una hipercapnia puede producir acidosis y depresión cardiovascular en el feto, mientras que una hiperventilación puede comprometer la perfusión uterina y la oxigenación fetal.

El aumento del consumo de oxígeno en la gestación nos llevará a ofrecer FiO2 de al menos 0.5 durante el acto quirúrgico. Conviene recordar que no se ha publicado en la literatura ningún caso de retinopatía fetal (principal causa de preocupación con FiO2 altas) tras cirugías en gestantes con FiO2 de 0.5.

3. URPA

La monitorización materno-fetal debe de continuar durante el postoperatorio inmediato, ya que es donde suceden muchas de las complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas. Se debe monitorizar el latido fetal, así como el tono uterino. Si la paciente fue colocada en decúbito lateral (15º) izquierdo durante la cirugía, se mantendrá en esta posición en URPA hasta que haya recuperado plenamente la consciencia y los reflejos.

Se propone la analgesia multimodal, evitando los AINEs (especialmente en el primer y tercer trimestre) y el metamizol (asociación con agranulocitosis fetal, también en la lactancia), aunque algunos trabajos estipulan que una única dosis en el dolor refractario a otros fármacos es segura.  Se utilizará paracetamol, técnicas regionales y opioides, así como métodos no farmacológicos. Cabe recordar que los opioides cruzan la barrera placentaria, y se han asociado a malformaciones congénitas cuando su uso es crónico durante la gestación. No se ha demostrado en cambio teratogenicidad si el uso es limitado a un episodio como un posoperatorio.

-Teratogenicidad y seguridad de los fármacos anestésicos:

No existe ninguna evidencia científica de que ningún agente anestésico sea teratogénico a dosis terapéuticas en humanos, por lo que ninguno deberá ser evitado en la paciente gestante por este motivo. Una posible excepción a esta norma podría ser el sugammadex (comercializado en España en el 2009 bajo el nombre de Bridion). Algunos trabajos apuntan a que es capaz de encapsular la molécula de progesterona11, reduciendo su fracción libre (una dosis de 2 mg/kg reduce la progesterona plasmática un 34%), con efectos todavía inciertos sobre la gestante. No existen estudios que corroboren esta teoría en humanos, aunque algunas sociedades recomiendan evitarlo si existe otra alternativa.

Aunque con cierto debate en la literatura, los estudios más robustos y la mejor evidencia en humanos descartan que una exposición única a cualquiera de los fármacos anestésicos afecte negativamente al neurodesarrollo del feto12–14. No obstante, en 2016 la FDA americana (Food and Drug Administration) alertó del riesgo potencial del uso de fármacos anestésicos en mujeres en el tercer trimestre de gestación y niños menores de tres años, especialmente dosis repetidas de los mismos o de procedimientos de más de tres horas de duración15. La FDA recomienda discutir los riesgos y beneficios con las pacientes gestantes en los casos de cirugías de más de tres horas de duración o en procedimientos repetidos en una misma gestación. De igual forma, tanto la FDA como la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recuerdan que ninguna cirugía necesaria debería de ser pospuesta en la paciente gestante16,17.

Respecto al protóxido, la literatura recoge su teratogenicidad en animales, por su capacidad para inhibir la metionina sintasa e interferir en la síntesis de ADN, aunque ningún estudio en humanos ha demostrado un incremento de la tasa de malformaciones asociadas al uso de protóxido. No obstante se desaconseja su uso (basándose en los estudios en animales y la plausibilidad biológica) durante el primer trimestre si existe una alternativa válida.

Por último cabe recordar que en el caso improbable de que se requiera una cesárea emergente derivada de una pérdida de bienestar fetal durante una cirugía en una paciente gestante, el feto requerirá soporte cardiorrespiratorio ya que los hipnóticos y los opioides sí atraviesan la barrera placentaria causando una depresión cardiovascular y respiratoria en el neonato.

Conclusión

La paciente gestante es, por su particularidad, un reto para los anestesiólogos. No obstante, un conocimiento amplio de las alteraciones en su fisiología así como una adaptación acorde de las técnicas y los fármacos administrados, permiten seguir realizando una anestesia segura en la embarazada.

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