Cambios fisiológicos en el embarazo y sus implicaciones anestésicas: Esquema (Parte I)

Las necesidades tanto de una cirugía urgente como de una cirugía electiva no demorable pueden surgir en cualquier momento de un embarazo. En estos casos se trata muchas veces de intervenciones que suponen un esfuerzo y un estrés añadido para los especialistas en Anestesiología que tienen que monitorizar y responder por dos pacientes complejos (la madre y el feto), con muchas particularidades. La gestación, así como el trabajo de parto y el parto, conllevan una serie de cambios fisiológicos en la embarazada que alteran la respuesta del organismo a los fármacos anestésicos e implican por tanto modificaciones en su manejo. El objetivo de este artículo es resumir los principales cambios y sus implicaciones anestésicas, para obtener una idea global de la paciente gestante tanto en cirugía no obstétrica como durante el trabajo de parto.
Feito Sancho J (1), Pérez Sahagún P (2), Feito Sancho L (3)
(1) FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid.
(2) FEA Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid.
(3) Opositor MIR. Universidad de Navarra.

Introducción

Las necesidades tanto de una cirugía urgente como de una cirugía electiva no demorable pueden surgir en cualquier momento de un embarazo. En estos casos se trata muchas veces de intervenciones que suponen un esfuerzo y un estrés añadido para los especialistas en Anestesiología que tienen que monitorizar y responder por dos pacientes complejos (la madre y el feto), con muchas particularidades.  La gestación, así como el trabajo de parto y el parto, conllevan una serie de cambios fisiológicos en la embarazada que alteran la respuesta del organismo a los fármacos anestésicos e implican por tanto modificaciones en su manejo1.

El objetivo de este artículo es resumir los principales cambios y sus implicaciones anestésicas, para obtener una idea global de la paciente gestante tanto en cirugía no obstétrica como durante el trabajo de parto.

Principales cambios fisiológicos en el embarazo

1. Sistema respiratorio:

Uno de los principales sistemas del organismo que sufre cambios significativos. Todas las mucosas durante la gestación sufren una hipervascularización y edematización con mayor tendencia al sangrado. Este hecho se suma a la ya de por si complicada vía aérea de las gestantes (estómago lleno por definición y dificultad para la laringoscopia por los senos gravídicos). Por ello las maniobras de laringoscopia que se realicen deben ser delicadas.

Respecto a la dinámica ventilatoria, existe un aumento de la ventilación por minuto en reposo, a expensas de un aumento del volumen tidal o corriente (Vt). Este aumento del Vt puede ser de hasta el 50% en la gestación a término. Como resultado, obtenemos en muchos casos una alcalosis respiratoria compensada con pH de 7,42-7,44 y presiones parciales de carbónico (PaCO2) de 28-32 mmHg en torno a la semana 25. Se ha postulado como posible explicación a este fenómeno los efectos estimulantes sobre el centro respiratorio de la progesterona (que parece que aumenta la sensibilidad al CO2). Esta sería también la responsable de los episodios de disnea en el embarazo de gestantes que por lo demás están sanas. Además la progesterona es la responsable de una mayor relajación del diafragma.

El PaO2 aumenta ligeramente a 104-110 mmHg.

Los cambios anatómicos (elevación del diafragma) condicionan también una reducción del volumen de reserva espiratorio (VRE) de un 20% y del volumen residual (VR) otro 20%. Esto provoca el lógico descenso de la capacidad residual funcional (CRF), por lo que existe una mayor tendencia a la hipoxia.

Todo ello unido a que existe un aumento del consumo de oxígeno (VO2) de alrededor de 20-50% (debido al consumo metabólico del feto y la placenta, el aumento del gasto cardiaco y del trabajo respiratorio), hacen que el tiempo de apnea de estos pacientes se reduzca considerablemente.

2. Sistema cardiovascular:

Durante la gestación se observa un aumento significativo de la volemia (30-50%) con el consiguiente incremento del gasto cardiaco que puede alcanzar hasta un 35% al finalizar el primer trimestre, el 50% en la gestante a término y hasta un máximo del 80% en el postparto inmediato. La frecuencia cardiaca se incrementa y puede aparecer un soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar (galope S3).

La presión arterial suele disminuir (incluso normalizarse en gestantes hipertensas) al inicio de la gestación dada la disminución de las resistencias vasculares sistémicas causadas por los cambios hormonales. Existe, por otro lado, un aumento de la presión venosa en pelvis y extremidades inferiores por la compresión directa del útero grávido a las venas y arterias iliacas y vena cava inferior, facilitando los edemas y venas varicosas en esta localización.

Existen también cambios electrocardiográficos derivados del desplazamiento del corazón (elevación de la punta): desplazamiento del eje eléctrico a la izquierda, aparición de arritmias benignas, inversiones de la onda T y del ST y ondas Q.

Debe evitarse el síndrome de compresión aortocava, especialmente desde la semana 20 de gestación: compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior reduciendo así el retorno venoso. Su importancia radica en que en decúbito supino, se puede reducir el gasto cardiaco hasta un 25-30% comparado con el decúbito lateral izquierdo, lo que conlleva no sólo afectación materna, sino también fetal al disminuir la perfusión placentaria.

3. Cambios hematológicos:

La gestación se asocia a un aumento del volumen plasmático (20-50%) mayor que el aumento de la masa eritrocitaria (15-20%), por lo que el resultado final de este disbalance es una anemia dilucional del embarazo con valores de hemoglobina de en torno a 11mg/dL en primer y tercer trimestre y 10.5g/dL en segundo trimestre. No obstante, siempre debemos realizar un diagnóstico diferencial con anemias carenciales, siendo las más frecuentes en el embarazo la ferropénica y en segundo lugar por ausencia de folatos. La anemia dilucional ayuda a minimizar la pérdida de hemoglobina con las hemorragias propias del parto y a pesar de la hemodilución, la capacidad de transporte de oxígeno sigue siendo normal.

El aumento del volumen plasmático también provoca un dilución de las proteínas plasmáticas, lo que unido a una menor producción hepática genera una menor presión oncótica del plasma, favoreciendo los edemas sistémicos y el edema pulmonar.

Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo y postparto, que constituye un factor protector frente a la hemorragia intraparto. No obstante, aumenta el riesgo de fenómenos trombóticos especialmente en las primeras semanas postparto (4-6 sem). Esto es debido a una hipofibrinolisis (por disminución de la antitrombina III y la proteína S, cofactor de la proteína C activada). Además, los factores dependientes de vitamina K (II, VII, X y XII) aumentan sus niveles plasmáticos, mientras que los factores V y XIII disminuyen ligeramente. En la analítica objetivamos un aumento del fibrinógeno con tiempos de coagulación normales.

Por último, cabe destacar la trombopenia y la leucocitosis fisiológicas leves. El descenso del número de plaquetas en rango leve, suele afectar al 3-5% de las gestantes a término, lo que puede condicionar la anestesia locorregional.  Existe también un aumento de la agregación plaquetaria.  La leucocitosis aislada por debajo de 15.000 en paciente asintomática no precisa estudio etiológico.

4. Cambios Renales:

Secundariamente al aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal también esta aumentado, así como la filtración glomerular y el aclaramiento de creatinina. Las cifras de creatinina y urea suelen estar levemente disminuidas, y cualquier aumento por encima de los valores normales deberá investigarse. 

El incremento del filtrado glomerular hace que exista una disminución relativa de la reabsorción tubular, lo que lleva a glucosuria y proteinuria (siempre debe ser <300 mg/24 h) leves sin que ello suponga ninguna patología subyacente. Una proteinuria mayor a esta o glucosuria con hiperglucemia o abundantes cuerpos cetónicos sí deben ser investigadas.

Anatómicamente existe una dilatación de la pelvis renal (más en el lado derecho por la dextroposición uterina) y de los uréteres debido a dos factores: por un lado la compresión uterina, y por el otro la relajación de la musculatura lisa, lo que lleva a una mayor incidencia de litiasis e infecciones urinarias.

5. Cambios digestivos y hepáticos:

Existe una disminución del tono del esfínter esofágico (tanto superior como inferior), con un aumento en la incidencia de reflujo gastroesofágico (llega hasta el 40-85% de prevalencia en algunas series de casos). A este efecto colabora el aumento de la presión sobre la cámara gástrica por el crecimiento uterino en decúbito. Todo ello explica el retraso en el vaciado gástrico que sufren las gestantes, aunque la existencia del mismo sigue siendo objeto de discusión en la literatura. También es controvertido si existe o no una mayor secreción de gastrina placentaria que disminuiría el pH gástrico agravando el reflujo, y agravando las consecuencias de una broncoaspiración en la intubación (Sd de Mendelson).

El flujo sanguíneo hepático no varía durante la gestación, aunque sí puede apreciarse un incremento moderado de fosfatasa alcalina (hasta doblar los valores normales), LDH y colesterol sin modificarse los valores de transaminas ni bilirrubina. La síntesis de proteínas plasmáticas, como ya se ha mencionado, está disminuida (incluida la de colinesterasa plasmática), y únicamente esta aumentada la producción de fibrinógeno y los factores II, VII, X y XII de la coagulación.

Tiene lugar en gestantes el desplazamiento del apéndice hacia una posición mas craneal y lateral lo que, unido a una pelvis-abdomen ocupada por el útero grávido puede dificultar su exploración ante sospecha de patología apendicular o su cirugía.

6. Otros cambios:

La gestación provoca cambios en prácticamente todos los sistemas. Los cambios endocrinológicos que hacen posible la implantación y crecimiento del embrión también provocan una relajación del músculo liso por acción de la progesterona,  resistencia a la insulina, aumento del cortisol total, y un incremento plasmático de renina y aldosterona (favorecen la retención de sodio y agua). Asimismo hay una disminución de la reactividad vascular frente a los agentes vasopresores.

Existe un aumento de las betaendorfinas, y del número y actividad de los receptores de opioides. Se ha descrito también una ingurgitación de las venas epidurales, disminuyendo el espacio peridural y aumentando la presión del espacio subaracnoideo.

Continuará…

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