Sedacion con Halogenados: aplicación del AnaConDa

Jose Miguel Marcos Vidal
Rafael González de Castro
Cristina García Pérez

Referencia completa: Payen JF. Toward Tailored Sedation with Halogenated Anesthetics in the Intensive Care Unit?. Anesthesiology 2010; 113: 1268-9. (PubMed) (pdf)

Resumen

Se trata de una editorial a raíz de un caso clínico publicado por Sackey y cols. 1, en el que después de una cirugía de traquea, inicialmente sedada con midazolam, propofol, morfina y atracurio, se pasa a una sedación con isofluorano y clonidina para permitir tiempos de despertar más cortos y predecibles.

En nuestro quehacer diario en las unidades de críticos nos enfrentamos a un extraño dilema en la búsqueda del máximo confort a hacia nuestros pacientes: aliviar el dolor y agitación, facilitando la ventilación mecánica con el uso sin restricciones de analgésico y fármacos sedantes y, por otro lado, limitar esta sedación debido a sus efectos secundarios. En este sentido, los hipnóticos intravenosos se han asociado a aumento en la duración de la ventilación mecánica, estancia en unidades de críticos, aumento del delirio, neumonía asociada a ventilación mecánica, auto extubación y síndrome de abstinencia 2.

En el caso clínico descrito los autores abogan por un futuro en la analgesia y sedación en el que se establezca un plan en función de las características individuales de cada paciente, estableciendo una analgo-sedación “a medida”. Igualmente, promueven el uso de halogenados en la sedación en base a publicaciones de intensivistas Suecos.

La medición del dolor, de la sedación y del delirio se puede realizar a través de diversos instrumentos clínicos que han sido validados, incluso a través del índice biespectral (BIS) en pacientes relajados neuromuscularmente. La evaluación del dolor, por ejemplo, ha demostrado reducir el número de días de ventilación mecánica y estancia es unidades de críticos 3; a pesar de esto, la evaluación de la sedación y analgesia no se realiza ni en el 40% de los casos. Estos instrumentos de medida se deben integrar en protocolos de sedación, que reducen la duración de ventilación mecánica y los efectos secundarios debidos a esta. Hay que destacar que la utilización de estos protocolos se basa en las medidas repetidas del nivel de conciencia, para alcanzar el objetivo determinado de sedación.

En una segunda parte del artículo se aborda el papel de los agentes halogenados en sedación, considerando la experiencia acumulada en los quirófanos, y sabiendo que debido a su perfil farmacocinético y farmacodinámico permiten un rápido despertar una vez se dejan de administrar. Resalta el dato que en el momento actual solo se dispone de experiencia con estos en un número relativamente pequeño de pacientes 4, 5, 6, y en sedaciones de menos de 96 horas, permaneciendo abiertos aspectos desconocidos acerca de la toxicidad de productos de degradación. Actualmente la indicación de sedación prolongada con halogenados es un indicación “off-label”, quedando a criterio médico. Los autores consideran la opción de sedación con halogenados como una opción por desarrollar pendiente de una investigación mayor.

En su conclusión final inciden en la idea de evaluar y medir el dolor, la sedación y el delirio para optimizar la analgo-sedación de los pacientes.

Comentarios

El dispositivo del que disponemos actualmente para poder administrar sedación con halogenados (sevoflurano o isoflurano) con respiradores de Cuidados Críticos es el denominado Anaesthetic Conserving Device (AnaConDa). El AnaConDa es un vaporizador en miniatura 5 que se integra en el circuito respiratorio en lugar del filtro humidificante, entre la pieza en Y y el paciente. Este vaporizador en miniatura consiste en un filtro antiviral, antibacteriano humidificante, al que se añade otro filtro de carbón activado que absorbe, guarda y reutiliza el anestésico inhalado. El gas se hace llegar a este dispositivo en forma líquida, a través de una bomba de jeringa. El dispositivo tal como lo conocemos actualmente se desarrolló en el año 2.004, aunque fue descrito inicialmente por Thomasson en el año 1.989 7.

En nuestro centro se hace un uso más o menos rutinario del mismo desde hace 2 años. De elección se utiliza en el postoperatorio de cirugía cardiaca, con especial indicación en el paciente coronario 8, siguiendo la recomendación de uso del sevoflurano en estos pacientes. La sedación se realiza tanto con propofol como con sevoflurano, asociando cualquiera de ellos a remifentanilo. En cualquier caso, lo utilizamos en “sedación corta” siguiendo las recomendaciones actuales, disponiendo de poca experiencia en sedaciones por encima de 48 horas.

Para nosotros la limitación de uso para sedaciones largas viene dado por el riesgo potencial de toxicidad renal asociado a la acumulación  de fluoruros inorgánicos en plasma producto de la baja tasa de metabolización de  los anestésicos halogenados. No existen datos en el momento actual para recomendar su uso con plena seguridad, como se comenta en la editorial, siendo la mejor referencia el artículo de Rohm 6. Este autor encuentra, al medir flúor inorgánico, niveles por encima de los valores máximos que historicamente se han  recomendado (50 microM) y, a pesar de ello,  no encuentra alteración en las cifras de n-acetil-glucosaminidasa ni cretainina en grupos sedados con propofol y sevoflurano.

Recientemente, en la IX Reunión de Sepsis de Valladolid, se ha presentado un protocolo terapéutico asistencia para la sedación inhalatoria auspiciado por la sección de cuidados críticos de la SEDAR. En este se hace referencia a la necesidad de disponer de un monitor de gases para implementar esta. Nosotros no hemos utilizado monitor de gases en los 2 años que tenemos de experiencia, y nos hemos basado en los nomogramas publicados por Belda y cols. 9 para sedación corta con objetivo de end tidal de sevoflurano del 0,5 ó 1%.

No cabe duda de que una de las ventajas de la utilización de agentes inhalados es esta monitorización, pero hoy por hoy disponer de ellas en las Unidades de Cuidados Críticos de manera rutinaria es difícil. Hay que añadir que en nuestro caso la medida que utilizamos de sedación es el BIS, aunque el paciente no esté relajado. Coincidimos con la editorial en la necesidad de medir la sedación, y en nuestra experiencia, teniendo en cuenta que el manejo de la sedación lo realiza fundamentalmente enfermería, y después de probar diferentes escalas, la más reproductible a lo largo de los distintos turnos de enfermería es el BIS, teniendo en cuanta las limitaciones que tiene en el paciente no relajado.

Nuestra experiencia de uso de la sedación con halogenados es que es fácil para enfermería y que, tras una información detallada de las razones para su uso y características del AnaConDa, se acepta de buen grado. Igualmente, el despertar de los pacientes es confortable, permitiendo la respiración espontánea de manera  rápida y una extubación precóz.

Documentación del AnaConDa (html)

Bibliografía

1.- Sackey PV, Eriksson LI, Martling CR, Radell PJ. Tailored sedation to the individual needs of the intensive care unit parient. Anesthesiology 2010; 113: 1439-46. (PubMed) (pdf)

2.- Sessler Cn. Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest 2008; 133: 552-65. (PubMed) (pdf)

3.- Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J. DOLOREA Investigators: Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: A post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009; 111:1308 –16. (PubMed) (pdf)

4.- Sackey PV, Martling CR, Granath F, Radell PJ: Prolonged isoflurane sedation of intensive care unit patients with the Anesthetic Conserving Device. Crit Care Med 2004; 32: 2241– 6. (PubMed)

5.- Soukup J, Schärff K, Kubosch K, Pohl C, Bomplitz M, Kompardt J: State of the art: Sedation concepts with volatile anesthetics in critically Ill patients. J Crit Care 2009; 24:535– 44. (PubMed)

6.- Röhm KD, Wolf MW, Schöllhorn T, Schellhaass A, Boldt J, Piper SN. Short-term sevoflurane sedation using the Anaesthetic Conserving Device after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med 2008; 34:1683–9. (PubMed)

7.- Thomasson R, Luttropp HH, Werner O. A reflection filter for isoflurane and other anaesthetic vapours. Eur J Anaesthesiol 1989; 6: 89-94. (PubMed)

8.- De Hert SG.  Anesthetic preconditioning: how important is it in today’s cardiac anesthesia? J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20(4):473-6. (PubMed)

9.- Belda JF, Soro M, Badenes R, Meiser A, Garcia ML, Aguilar G, et al. The predictive performance of a pharmacokinetic model for manually adjusted infusion of liquid sevofluorane for use with the Anesthetic Conserving Device (AnaConDa): a clinical study. Anesth Analg. 2008; 106: 1207-14. (PubMed) (pdf)


Jose Miguel Marcos Vidal
Rafael González de Castro
Cristina García Pérez
Servicio Anestesiología y Reanimación Hospital de León.

There are 4 comments

  1. Daniel Arnal

    Muchas gracias por vuestra entrada y compartir la experiencia con el ANACONDA. Próximamente en AnestesiaR tendremos la oportunidad de publicar el protocolo aprobado por la sección de Cuidados Críticos de la SEDAR para que pueda estar disponible para todas las unidades que lo deseen.

    En nuestro Hospital hemos estado muy interesados desde el principio en esta alternativa de sedación y la usamos de forma piloto en una serie de paciente seleccionados en los que esperábamos una duración de la sedación menor a 48 horas.

    El problema que nos encontramos fue el de la resistencia de nuestras enfermeras de reanimación. Por un lado, el ANACONDA supone un cambio conceptual muy importante en unidades en las que nunca se han usado halogenados y, por otro lado, los anestésicos volátiles arrastran una serie de prejuicios en cuanto a los efectos de una posible contaminación ambiental. El resultado, un tanto frustrante para los que impulsábamos su uso, fue que la iniciativa quedó bloqueada hasta que se hiciese una adecuada valoración de la contaminación real en la unidad y se estableciese un protocolo de uso.

    En principio nada que objetar a hacer las cosas bien. El problema es que los plazos se han dilatado en exceso. Tenemos el protocolo redactado desde hace una año (protocolo que podremos actualizar con el recientemente aprobado por la SCC de la SEDAR) pero estamos pendientes del informe de medicina preventiva.

    Se han tomado muestras de halogenados ambientales con el uso de ANACONDA en la reanimación y estamos esperando que nos contesten con los resultados, pues parece que se han tenido que enviar las muestras al extranjero.

    Esperemos que los resultados obtenidos no sólo sirvan para nuestra unidad, sino que puedan aplicarse a otros hospitales.

    ¿Habéis tenido problemas de implantación de la sedación con halogenados en vuestra unidad? ¿Qué tasa de recambio de aire tenéis en la misma? ¿Qué medidas anticontaminación (contraflurane, sistemas de aspiración cerrada…) usáis para minimizar aún más la hipotética contaminación?

    Un saludo

    Daniel Arnal
    Hospital Universitario Fundación Alcorcón

    1. jose miguel marcos

      El comentario que hace sobre la implicación de enfermeria es fundamental. Para empezar a responderte, te comento que la primera charla sobre el funcionamiento del AnConDa en nuestro hospital se hizo para la enfermeria de REA. Al final, quién carga las jeringas de sevoflurane, maneja los cambios en las perfusiones, realiza aspiraciones, es enfermeria y tiene que estar familiarizada con el dispositivo, y conocer las peculiaridades del mismo.

      Procuramos realizar con los cambios de personal charlas de actualización a enfermeria. En ellas les omentamos lo que nosotros sablemos de polución, y ente sentido te remito tres artículos que abordan este tema (Sackey PV, Martlin Cp, Nise G, Radell P. Crit Care Med 2005; 33: 588-90. Migliari M, Bellami G, Rona R, Isgro S, Vergnano B et al. Intensive Care Med 2009; 35: 1240-6. Marbiini, Palaywa, Chatler. Active gas scavening is unecessary when using the AnaConDa colatile agent delivery system, este úñimo no esta en pubmed, pero se puede localizar a través de cualquier buscador). En estos tres trabajos se hacen determinaciones de sevoflurane a la cabecera de los boxes, alejado de los boxes, cercano en el respirador, o en la bata de la enfermeria. En ningún caso se supera la normativa NYOSH de 2 ppm, en estos en el primero se hace referencia al recambio de aire en el bos que es de 4 veces/hora, y no en todos los casos se utilizan absorbedores. Recuerdio aque la legislación española no hace referencia al sevoflurane, habla del isoflurano y la exposición límite es de 50 ppm. Estos niveles cambian según la legislación de cada pais.

      En cuanto a nuestra experiencia de implantación y nuestra situación concreta. Utilizamos como absorbedor el contrafluran sin el sensofluran. Si disponemos de algo que aumenta la seguridad, en nuestra opinión lo debemos de utilizar. La tasa de recambio de aire que disponemos es de 8-10 veces horas, igual que en quirófano, en ese sentido somos afortunados, disponemos ademas de un flujo laminar igual que n quirófano en los 12 boxes de los que disponemos. Sistemas de aspiración cerrada normalmente no utilizamos. El AnaConDa lo ulilizamos en sedación corta, y no ponemos estos sistemas. En este sentido me remito a la formación en enfermeria, insistiendo en la manera de hacer la aspiración de una manera segura, no dejando que el respirador cicle al exterior con el AnaConDa conectado, así hemos protocolizado como hacer las aspiraciones en el servicio. Los momentos de máximo riesgo de contaminación son al preparar las jeringas, y al realizar las aspiracines y desconexiones del sistema. Insisto, aquí la fundamental la implicación de enfermeria, la información y realizar las cosas con sentido común.

      Volvemos a la tasa de recambio, nosotros disponemos de la tasa ideal para su utilización, pero debemos recordad que los boxes no los tenemos cerrados, normalmente estan abiertos, de manera que debemos tener en cuanta el volumen total de la unidad al hablar de polución. Desconozco estudios en los que se realicen mediciones en distintas partes de Unidades de Reanimación a la hora de hablar de exposición laboral, pero parece lógico pensar que será menor que dentro de los boxes, donde hasta lafecha en labibliografia publicada no se llega a 2 ppm.

      Para finalizar insistir en lo comentado en el primer párrafo, la implicación de enfermeria en el manejo de la sedación es un aspecto crítico. En nuestra experiencia su formación ha sido fundamental para aceptar el dispositivo, teniendo en cuenta que desde el principio hemos contado con el apoyo de la supervisión de enfermeria para facilitar esta de manera periódica.

  2. Bitacoras.com

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