Diagnóstico ecográfico de Schwannoma del nervio mediano al realizar bloqueo regional

El Schwannoma, neurinoma o neurilemoma es el tumor nervioso periférico más frecuente, y tiene su origen en las células de Schwann. Representa un 5% de las neoplasias benignas de los tejidos blandos. Es un tumor benigno de la vaina neural, raramente maligniza y tiene una edad de presentación entre los 20 y 40 años, sin predominio por sexo.
Olí­as López, B. (1), Fajardo Pérez, M. (2)
(1) Médico Interno Residente de Cirugí­a Ortopédica y Traumatologí­a de 2º año
(2) Médico Especialista Facultativo de írea de Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Universitario de Móstoles

Introducción

El Schwannoma, neurinoma o neurilemoma, es el tumor nervioso periférico más frecuente, y tiene su origen en las células de Schwann. Representa un 5% de las neoplasias benignas de los tejidos blandos.

Es un tumor benigno de la vaina neural. Suele ser un tumor solitario y, aunque puede ser también múltiple, generalmente son menores de 5 centí­metros al diagnóstico, raramente malignizan y tienen una edad de presentación entre los 20 y 40 años, sin predominio por sexo (1).

Son clí­nicamente móviles a la palpación en el plano transversal, de crecimiento lento y asintomático, excepto cuando son de gran tamaño que pueden presentarse con dolor y /o clí­nica de compresión neurológica (2).

Puede afectar a raí­ces espinales y simpáticas en cabeza y cuello, mediastino y retroperitoneo. La localización más frecuente es en los planos de flexión de grandes articulaciones. En el miembro superior se dan en la cara anterior, siendo los nervios más afectados: el cubital, mediano, radial y musculocutáneo.

En el miembro inferior se dan en la cara posterior y afectan sobre todo a: nervio ciático, poplí­teo y ciático poplí­teo externo (3).

Es de morfologí­a fusiforme y suele ser excéntrico en relación al eje del nervio. Histológicamente presenta áreas celulares (Antoni A) e hipocelulares (Antoni B), con alto contenido mixoide (1).

Son frecuentemente confundidos con gangliones, ya que pueden tener una consistencia similar. La resonancia magnética nuclear puede ser útil para delimitar la lesión, pero no siempre se distingue de un neurofibroma o un tumor maligno de nervio periférico (1).

El Schwannoma se diferencia de otros tumores durante la cirugí­a, ya que tí­picamente se diseca fácilmente del nervio adyacente.

La complicación más frecuente durante el postoperatorio de la intervención quirúrgica suele ser el déficit neurológico, parcial o total, que se puede dar hasta en un 4% de los casos, con mayor riesgo si existe una biopsia incisional previa, o una recurrencia del tumor (2).

En la mayorí­a de los casos la lesión se extirpa por completo y los sí­ntomas neurológicos, si estaban presentes antes de la cirugí­a, mejoran. La recurrencia de este tumor es muy rara, aunque se ha descrito el hallazgo de múltiples lesiones en un único nervio periférico, y hay algún caso publicado en la literatura cientí­fica de transformación maligna, por lo que se recomienda su extirpación aunque no cause sí­ntomas (3).

Caso Clí­nico

Se presenta el caso de una mujer con clí­nica de sí­ndrome de túnel carpiano de la mano derecha. Tení­a parestesias en los tres primeros dedos de la mano, con sensación de pérdida de fuerza y sensibilidad en esos dedos. El signo de Tinel* era positivo, así­ como el de Durkan**.

Fue incluida en lista de espera quirúrgica para liberación del nervio mediano mediante apertura del ligamento transverso del carpo.

Para la anestesia del miembro se fue a realizar un bloqueo nervioso a nivel de la cara palmar de la muñeca (Figura. 1) y se identificó una imagen ecográfica muy caracterí­stica (Figura 2): masa sólida hipoecogénica en contigí¼idad directa con el nervio en su polo proximal y distal, de aspecto globoso y excéntrica al eje del nervio. íreas quí­sticas por acúmulo mixoide (Schwannoma quí­stico) y calcificaciones (Schwannoma antiguo). Todo ello compatible con Schwannoma del nervio mediano (3).

técnica-bloqueo-nervio-medianoFigura 1. Técnica e imagen ecográfica para visualizar el nervio mediano en el antebrazo (flecha blanca)

Imagen-ecográfica-Schwannoma

Figura 2. Imagen ecográfica“ en panel de abejas“ caracterí­stica de Schwannoma de nervio mediano

Con este hallazgo no fue posible realizar un bloqueo nervioso en la cara volar de la muñeca, dado el riesgo de dañar el nervio mediano, por lo que se decidió cambiar a un bloqueo axilar.

Se realizó un abordaje longitudinal volar sobre el eje mayor del tumor, disección subcutánea y exposición de la lesión envuelta en su cápsula (Figura 3).

Se llevó a cabo enucleación intracapsular del tumor tras disección cuidadosa del resto de fascí­culos nerviosos no afectos.

Se envió el tumor al servicio de Anatomí­a Patológica, confirmando diagnóstico de Schwannoma del nervio mediano.

 

Imagen-intraoperatoria-SchwannomaFigura 3.Imagen intraoperatoria de Schwannoma de nervio mediano

Conclusiones

El Schwannoma es el tumor de la vaina de los nervios periféricos más frecuente.

Es benigno, puede ser múltiple, y rara vez maligniza.

Puede dar sí­ntomas de compresión nerviosa y así­ confundir el diagnóstico clí­nico.

Si afecta al nervio mediano no es posible anestesiar bloqueando a ese nivel, y se debe realizar un bloqueo axilar.

El tumor se trata mediante su escisión quirúrgica y se confirma diagnóstico por un anatomopatólogo.

Tiene buen pronóstico y las complicaciones postquirúrgicas son raras.

Este es un ejemplo de un caso de Schwannoma diagnosticado in situ al ir a realizar anestesia regional en el mediano, y por ello hubo que cambiar la zona de bloqueo.

 

Bibliografí­a

1.- Canale & Beatry: Campbell“™s Operative Orthopaedics, ch.23 p (940-943) 2007 Mosby® 11th Ed.

2.- Wolfe S., Hotchkiss R.N, Pederson W.C et al. Green“™s Operative Hand Surgery. Ch. 65 p. (37-39) 2011 Elsevier® 6th Ed.

3.- Sarabia J.M., Nicola´s G. y Carrillo F.J. Schwannomas múltiples de nervio mediano: descripción de un caso.  Rev.esp.cir.ortop.traumatol.2009; 53 (2):120““12

 

REFERENCIAS

PDF Tunel de Carpo
* Signo de Tinel:“ prueba fí­sica para comprobar la función neurológica en casos de sí­ndrome del túnel del carpo consiste en percutir sobre el túnel del carpo, en la muñeca, y comprobar si aparecen signos de hormigueo o parestesias distales al punto de presión, por la regeneración nerviosa del nervio mediano, en cuyo caso se trata de un signo de Tinel positivo“.
**Signo de Durkan:“ La presión mantenida sobre la muñeca, en el túnel del carpo, test de compresión de Durkan, lleva así­ mismo a la reproducción de los sí­ntomas en casos de sí­ndrome del túnel del carpo“.

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