Sistemas de trauma. Parte I

El trauma grave sigue siendo la principal causa de muerte en gente joven en nuestro medio y siguen siendo los accidentes de tráfico la causa fundamental. Para algunos autores el sistema de trauma es el sistema “gold estandar” para prestar la atención sanitaria adecuada al paciente traumático. En esta revisión, dividida en dos partes, se pretende definir que es un sistema de trauma, sus componentes, resaltar la importancia, la situación y desarrollo a nivel internacional y nacional y los requisitos necesarios para su puesta en marcha.
Jiménez Vizuete JM(1), Peyró García R(2).
(1) Jefe de Sección UCI Anestesia. Servicio de Anestesiología y UCI-A. Hospital General Universitario de Albacete. Miembro de la Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR.
(2) Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiología y UCI-A. Hospital General Universitario de Albacete. Miembro de la Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR.

1. INTRODUCCIÓN

El trauma grave sigue siendo la principal causa de muerte en gente joven en nuestro medio y siguen siendo los accidentes de tráfico la causa fundamental. Según datos de la DGT, en 2016, se produjeron 1.160 víctimas mortales con 5.067 heridos que requirieron hospitalización.
La enorme carga económica y social que el trauma ejerce en todo el mundo, ha llevado a avances significativos en los últimos 45 años, en el conocimiento de la fisiopatología, en el manejo prehospitalario y hospitalario, en las técnicas de imagen, en la cirugía y en los cuidados intensivos, en la infraestructura y en la organización necesaria para atender a estos pacientes. Sin embargo, la eficacia del tratamiento puede reducirse si las intervenciones necesarias no están disponibles con prontitud o no existe una buena coordinación entre los elementos implicados en el cuidado de los pacientes (1).
Para algunos autores el sistema de trauma es el “gold estándar” (2) para prestar una atención sanitaria adecuada y de calidad al paciente traumático. En nuestro medio, la organización de la atención al trauma grave se encuentra en un escalón inferior a la atención de otras patologías tiempo dependientes, como el ictus isquémico agudo o el síndrome coronario agudo.
En esta revisión, dividida en dos partes, se pretende definir qué es un sistema de trauma, sus componentes, resaltar la importancia, la situación actual y el desarrollo a nivel internacional y nacional y los requisitos necesarios para su puesta en marcha.

2. SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SISTEMAS DE TRAUMA

2.1 Un poco de historia

La base de los modernos sistemas de trauma se encuentra en la guerra civil americana, las guerras mundiales, la guerra de Corea y Vietnam, contiendas en las que se trabajó en la elección de los lugares de cuidados de heridos, rutas de evacuación, escalones de atención y lugares de tratamiento definitivo de las lesiones.
Si bien el primer sistema de trauma se organizó en Alemania en 1972, un modelo mucho más avanzado, homogéneo y difundido a nivel mundial es el de Estados Unidos, donde una publicación en 1966 sobre muerte accidental, supuso el estímulo fundamental para el desarrollo de los sistemas de trauma, que fueron en paralelo con la creación de los planes de emergencia médicos implantados en 1973.
El que se considera el primer centro de trauma nacional se abrió en el Hospital del Condado de Cook en Chicago en 1966 y los primeros sistemas de trauma se pusieron en marcha en Maryland, Florida, e Illinois a finales de los años 60 o principios de los años 70.

2.2 Definiciones
Sistema de trauma

Un sistema de trauma es una estructura sanitaria y social que incluye programas específicos para la prevención de accidentes, la atención médica prehospitalaria, el traslado al hospital adecuado para tratar las lesiones, el manejo inicial en la urgencia hospitalaria, los cuidados definitivos en un hospital acreditado para el manejo de traumatizados graves y la rehabilitación y reinserción sociolaboral del paciente (3).
Se definen en la literatura dos tipos de sistemas de trauma (4), ambos tienen su origen en EEUU.
– Exclusivos. La atención se organiza en torno a pocos centros que ofrecen la atención definitiva.
– Inclusivos. Este término se introdujo en 1991. En los sistemas inclusivos, la atención se organiza en el hospital más cercano y en centros de trauma. Está diseñado para atender a todos los pacientes con lesiones traumáticas en una zona geográfica determinada. Esta atención se presta en centros de trauma de diferentes niveles, a los cuales son derivados los politraumatizados en función de sus lesiones.

Centro de trauma

Un centro de trauma es un hospital especializado responsable de la atención de traumatizados graves en un área geográfica determinada (5). El centro tiene un papel de liderazgo regional con responsabilidad de optimizar la atención, además de contar con todas las especialidades quirúrgicas y servicios de apoyo para el cuidado de los pacientes traumáticos más graves. Debe estar integrado con la medicina prehospitalaria mediante un Código Trauma y juega un importante papel en la docencia e investigación en trauma.

2.3 Situación actual de los sistemas de trauma

El país con los sistemas de trauma más desarrollados es EEUU, habiendo servido además como referencia para el resto de los paises que han adoptado dicho modelo de asistencia al paciente traumatológico. El modelo americano es de tipo inclusivo. Hay un sistema de trauma en cada estado y diferentes centros de trauma categorizados en diferentes niveles.
Israel utilizó el modelo americano como prototipo para crear su sistema de trauma, el cual fue impulsado por el Ministerio de Sanidad Nacional. La implantación de este sistema se ha traducido en una reducción de la mortalidad, pasando de un 21,6 % en 1997 a un 10,8 % en 2010 (6).
Por otro lado, atendiendo a las características y el desarrollo de los sistemas de trauma a nivel internacional, España no tiene un sistema de trauma.
En los últimos años se han producido avances significativos en algunas comunidades autónomas de nuestro país, como Andalucía, Cataluña, Euskadi o Castilla La Mancha en aspectos relacionados con la atención al trauma, como desarrollo de Código Trauma, categorización hospitales, creación de equipos de trauma etc. No obstante, esto no es la norma en España tal y como refleja una encuesta publicada (3) en 2013, que se resumen en la Tabla 1. Además hay que considerar que ciertos déficits son aspectos claves de mejora. El tratamiento del trauma grave se basa en la organización y en tiempos reducidos, aspectos en los cuales falla España.

TABLA 1. Situación de la atención al trauma grave en España

–       No existen sistemas de atención integral al trauma grave.

–       En la mayoría de las Comunidades Autónomas no hay clasificación de hospitales en relación con el manejo del trauma grave.

–       La asistencia al trauma grave a veces está relacionada con aspectos administrativos.

–       No hay box de trauma.

–       No hay equipos de atención al trauma.

–       En la mayoría de los hospitales se desconoce la existencia de protocolos específicos para atender al trauma grave.

–       No hay datos sobre investigación o enseñanza sobre trauma grave.

–       No hay registro de trauma en la mayoría de las Comunidades Autónomas.

–       Organización hospitalaria deficitaria.

 

2.4 Beneficios de los sistemas de trauma
Mortalidad

El paciente politraumatizado tiene una alta morbimortalidad, por ello muchos sistemas de salud han buscado métodos de prevención de lesiones como forma de reducir ambas. Son numerosos los servicios de salud que han reconocido la necesidad de regionalización de la atención al trauma para que el uso de los recursos se haga de la forma más eficaz y rentable posible. Esta regionalización ha demostrado disminuir la mortalidad en muchos sistemas de trauma de todo el mundo, especialmente en los pacientes traumáticos más graves (7). Los estudios internacionales han demostrado una reducción de la mortalidad que oscila de un 15% a un 40 %.

Coste-efectividad

Los sistemas de trauma no sólo mejoran la salud de la comunidad, sino también garantizan un uso eficiente de los recursos médicos. Los estudios realizados sobre coste-efectividad, en los que se han relacionado los costes con la mejora de la salud de los pacientes, han demostrado que son coste-efectivos. Los costes fueron similares a los de otros programas de atención al paro cardíaco, sepsis o insuficiencia respiratoria aguda (8). El coste-efectividad fue más favorable en los pacientes con mayor gravedad lesional.

BIBLIOGRAFÍA

1) Nathens AB, Jurkovich GJ, Maier RV, Grossman DC, MacKenzie EJ, Moore M et al. Relationship between trauma centre volume and outcomes. JAMA 2001; 285: 1164–71. (PubMed) (HTML)
2) Soreide K. Epidemiology of mayor trauma. Br J Surg. 2009; 96:697–8. (PubMed) (HTML)
3) Costa Navarro D, Jiménez Fuertes M, Ceballos Esparragón J, Montón Condón S, Jover Navalón JM, Túregano Fuentes F et al. Análisis de los resultados de una encuesta sobre los sistemas de trauma en España: la enfermedad abandonada de la sociedad moderna. Cir Esp 2013; 91:432-7. (HTML)
4) US Department of Health and Human Services. Health Resources and Services Administration. Model trauma care system plan. Washington, DC. Department of Health and Human Services; 1992. Disponible en: http://www.sdemsc.org/model.pdf
5) American College of Surgeons Committee on Trauma: Regional Trauma Systems: Optimal Elements, Integration, and Assessment. Systems Consultation Guide. 2008. Disponible en: https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tsepc/pdfs/regionaltraumasystems.ashx
6) Siman Tov M, Radomislensky I, Peleg K. Reduction in trauma mortality in Israel during the last decade (2000-2010). The impact of changes in the trauma system. Injury 2013; 44:1448-52.
7) Bailey J, Trexler S, Murdock A, Hoyt D. Verification and Regionalization of Trauma Systems.The Impact of These Efforts on Trauma Care in the United States. Surg Clin North Am 2012; 92:1009–1024. (PDF)
8) MacKenzie E, Rivara F, Jurkovich G, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the effect of trauma-centre care on mortality. N Engl J Med 2006; 354: 366–78 (PubMed)
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