Futilidad de la radiografí­a de control para las ví­as centrales

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rear50Artí­culo publicado en la Revista electrónica de AnestesiaR

Daniel Arnal
Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Referencia completa:

Wirsing M, Schummer C, Neumann R, Steenbeck J, Schmidt P, Schummer W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position? Chest 2008; 134(3): 527-33 (Pubmed).

Introducción:

Los accesos venosos, bien tras la inducción anestésica en quirófano, bien en las unidades de crí­ticos, son necesarios en numerosos de nuestros pacientes. La perforación de cavidades derechas y su consiguiente taponamiento cardiaco por erosión de un catéter central demasiado progresado es una complicación muy rara pero muy grave. El método habitual para comprobar su localización y la ausencia de complicaciones es la realización de una radiografí­a de tórax portátil. Con la incorporación del ecógrafo a la punción de las ví­as venosas surgen las dudas de si esta práctica es realmente necesaria y, sin embargo, sigue manteniéndose como prueba gold estandard. ¿Estamos tan seguros de ello?

Resumen:

En un estudio prospectivo seleccionaron 213 pacientes que se iban a someter a cirugí­a cardiaca y se randomizaron para recibir una ví­a central yugular interna izquierda o derecha. Tras inducción anestésica, canalizaron la ví­a central mediante técnica de Seldinger y avanzaron el catéter guiado por ECG hasta que observaban un incremento de la onda P. Tras ser fijada, introdujeron un ecógrafo transesofágico (ETE) para visualizar la localización de la punta del catéter. Dos anestesiólogos experimentados analizaron las imágenes a posteriori. No modificaron el catéter aunque la punta estuviese en interior de la aurí­cula derecha. En el postoperatorio, todos los pacientes ingresaron en la UCI, donde sel es realizó una radiografí­a de tórax portátil anterioposterior con el paciente en supino. Tres radiólogos, un senior y dos residentes valoraron las imágenes radiográficas en cuanto a calidad de las mismas y posición intrauricular de los catéteres.

Finalmente, incluyeron 212 pacientes. No observaron arritmias durante la canalización de las ví­as centrales. El ETE descubrió 5 catéteres intrauriculares (2,4%), todos ellos de venas yugulares izquierdas. Los radiólogos catalogaron 12 rafiografí­as como rotadas y 32 como espiradas. El radiólogo senior y un residente usaron como marcador de catéter intrauricular la presencia del la punta dentro de la silueta cardiaca. El segundo residente, la punta del catéter bajo la carina. Los autores encuentran diferencias significativas en la especificidad entre los radiólogos (Test Mc Nemar) así­ como una pobre fiabilidad entre radiólogos residentes y senior. El valor óptimo de corte en la curva de ROC para la distancia punta de catéter-carina fue de 55mm.

Comentario:

Probablemente, el mero hecho de plantear la verdadera utilidad de la radiografí­a de tórax en el control de la posición de las ví­as centrales es el mejor valor de este artí­culo. En nuestro medio se abusa de dicha prueba con un rendimiento habitualmente bajo (1).

En el estudio, comparan los resultados del portátil de rayos con los que consideran un nuevo gold standard: la ecografí­a transesofágica. La ETE es una técnica invasiva con potenciales complicaciones que probablemente superen el riesgo de un catéter intrauricular complicado, teniendo en cuenta su baja prevalencia, pero parece razonable la conclusión de que, en los casos en que la ETE se realice por otros motivos, debe comprobarse rutinariamente la posición de la punta del catéter central. Sin embargo, los criterios de los radiólogos para la interpretación de las radiografí­as no fueron unificados, con lo que la reproductibilidad de los resultados necesariamente tení­an que diferir. Da la sensación de que optimizaron la técnica de canalización de las ví­as y de la ETE, abandonando a criterios individuales la técnica radiográfica. Además, para una comparación mí­nimamente ecuánime, se deberí­an mostrar los datos de los dos anestesiólogos que valoraron los ETEs por separado, para comparar la fiabilidad de la técnica gold estandard con la radiografí­a.

Las conclusiones extraí­das de una muestra de pacientes sometidos a cirugí­a cardiaca pueden no ser extensibles al resto de la población, puesto que son pacientes en los que la cardiomegalia y los signos de insuficiencia cardiaca pueden interferir con la valoración radiográfica. Por otra parte, la canalización de las ví­as centrales guiadas mediante ECG es una técnica que previene las malposiciones de los catéteres (2), sin embargo, no es una técnica que se emplee de forma universal, por lo que dificulta todaví­a más la extrapolación de los datos a nuestros pacientes.

Aunque la incidencia de catéteres intratriales fue muy baja, y a pesar de ser el parámetro randomizado, los autores no explican por qué todos los progresados correspondieron a canalizaciones de vena yugular interna izquierda. Por la distancia, parecerí­a más probable encontrar justo el resultado contrario.

A la vista de los resultados, quizá la pregunta sigue en el aire ¿merece la comprobar las ví­as centrales que canalizamos si lo hacemos guiado por ecografí­a y por ECG al primer intento?

Bibliografí­a:

1.- https://www.anestesiar.org/2009/%C2%BFcontrol-radiografico-tras-cada-via-central/

2.-Gebhard RE, Szmuk P, Pivalizza EG, Melnikov V, Vogt C, Warters RD. The accuracy of electrocardiogram-controlled central line placement. Anesth Analg 2007;104(1):65-70. (Pubmed)

Daniel Arnal
[email protected]
Unidad de Anestesia y Reanimación.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón


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3 Comments

  • Lourdes, igual que en vosotros en Guadalajara, nosotros en Alcorcón también (desde hace unos meses nos hemos resistido en alguna canalizada con Eco). Sin embargo hace años fui testigo, en Papworth Hospital (Hospital de referencia para todo el este de Inglaterra en cirugí­a cardiotorácica), de la práctica contraria: Los técnicos de rayos tení­an orden de no realizar un portátil salvo que el facultativo refiriese sospecha activa de complicación. Sorprendido (y algo mosqueado) la primera vez que me la negaron, exigí­ explicaciones y me informaron que habí­an realizado una auditorí­a interna con las complicaciones registradas detectadas por las radiografí­as y que habí­an llegado al consenso de que no compensaba realizarlas sistemáticamente.

  • Nosotros también realizados sistemáticamente control radiográfico y de vez en cuando nos sorprendemos por canalizaciones extrañas de Yugular interna a subclavia-axilar ispsilateral , de subclavia a yugular e incluso de yugular interna a subclavia contralateral. También de DRUM a subclavia contralateral . Incluso hemos visto trombosis venosa axilar por administración de nutrición a través de DRUM no progresado. (lógicamente este acceso que supuestamente es menos agresivo requiere casi mayor comprobación que una subclavia) No tenemos eco y no hacemos cirugí­a cardí­aca y cogemos las Ví­as centrales de planta.
    Sin ECo creo que la RxTorax sigue siendo una técnica útil para asegurarnos su posterior utilización más allá del quirófano (donde las complicaciones obvias las detectamos de inmediato) para nutrición parenteral, monitorización hemodinámica, administrar fármacos vasoactivos, etc Creo que aunque las complicaciones son raras tienen trascendencia a la hora de aplicar nuestro tratamiento y por ello, mientras no tengamos ECO no debemos obviarla. (Eso sí­ no olvidarse de mirar la placa de control de forma rutinaria antes de guardarla en el sobre)

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