El Dolor y su Circunstancia

Los dí­as 18 y 19 de mayo se celebraron las jornadas de anestesia y dolor“ El dolor y su circunstancia“ en el Hospital Universitario de Móstoles. Aparte de la alta calidad de las exposiciones, podemos destacar la gran participación de los asistentes en las mesas de debate. Éste es el resumen de las mismas.
Mª Fe Muñoz Velázquez
Hospital Universitario de Móstoles

Los dí­as 18 y 19 de mayo se celebraron las jornadas de anestesia y dolor“ El dolor y su circunstancia“ en el Hospital Universitario de Móstoles. La organización de este evento surgió de la necesidad de responder a preguntas candentes en el ámbito del dolor, crear debate y establecer un“ feedback“ cientí­fico y de opinión. Aparte de la alta calidad de las exposiciones, podemos destacar la gran participación de los asistentes en las mesas de debate.

El Dr. Abejón, jefe de la Unidad de Dolor Crónico del Hospital Puerta de Hierro, inició la jornada del viernes con“ Un poco de ciencia para empezar: qué debemos saber sobre el 4º escalón“.

El ponente hizo un repaso de las diferentes técnicas intervencionistas, incluidas como 4º escalón: bloqueos, radiofrecuencia, administración epidural de corticoides, así­ como neuromodulación espinal, infusión intratecal de fármacos, epidurolisis y epiduroscopia. Muchas de estas técnicas tienen un fin diagnóstico pronóstico y de tratamiento. Se centró en el análisis de eficacia y eficiencia de las mismas destacando la gran complejidad de estudios serios dada la dificultad de realizar ensayos clí­nicos controlados versus grupos placebo. Describió niveles de eficacia elevada en bloqueos epidurales con corticoides, bloqueos de facetas, evidencia limitada para radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicales y de ganglio de la raí­z dorsal. En el caso del sí­ndrome post-laminectomí­a la epidurolisis presenta un nivel de evidencia I versus nivel IIa-IIb en el caso de la epiduroscopia, ambas técnicas con una curva de aprendizaje compleja. El debate se centró en los costes y amortización de la técnica destacando la gran dificultad de previsión de éxito, siendo siempre necesaria la realización del test de eficacia. Los responsables de la gestión económica se basan en la medicina basada en la evidencia para la financiación de estas técnicas, pero los grandes costes y problemas éticos que estos estudios suponen hacen muy dificultosa su realización.

En la mesa de“ Formación“ el Dr. Insausti, coordinador de la Unidad de Dolor crónico del Hospital de Ciudad Real y el Profesor de farmacologí­a de la Universidad Rey Juan Carlos, Carlos Goicoechea tuvieron puntos de vista diferentes. Para Joaquí­n Insausti la formación básica es claramente insuficiente. Muchas unidades de dolor, acreditadas como tal no reúnen los criterios mí­nimos adecuados. La normalización de este punto constituye un objetivo de la SED siendo objeto de análisis preelectoral. Carlos Goicoechea presenta una visión más optimista: a dí­a de hoy no hay formación básica en dolor pero se oferta un gran abanico de estudios post-grado. Ambos ponentes coincidieron en la necesidad de educar al paciente y a la sociedad en dolor recomendando el libreo“ Explain Pain“ , el cual hace referencia a pacientes con dolor crónico. Fue motivo de debate las grandes listas de espera para 1ª consulta y realización de técnicas en unidades de dolor y la necesidad de gestionar un plan de abordaje al dolor desde primaria con necesidad de interdisciplinaridad, dado que la multidisciplinaridad es una utopí­a en el momento actual. La comunicación entre primaria y facultativos de distintas especialidades es indispensable.

Bajo el tí­tulo“ Manejo anestésico y postoperatorio del paciente en tratamiento por dolor crónico“, Blanca Martí­nez, anestesióloga del Hospital La Paz de Madrid, hizo una revisión de los fármacos más comúnmente utilizados en el tratamiento del dolor crónico y sus interacciones, así­ como en su carácter inductor o no del metabolismo. En relación al uso habitual de opioides analizó los fenómenos de dependencia, tolerancia, sí­ndromes de abstinencia, e hiperalgesia inducida. Este último fenómeno, debido a la actividad constante del receptor, produce menor tolerancia al dolor agudo. Se recomiendan técnicas regionales o neuroaxiales, y si se realiza anestesia general, la utilización de neuromoduladores como la ketamina y el oxido nitroso junto con opioides. Hizo hincapié en el análisis exhaustivo de las necesidades para tratamiento adecuado de DAPO y un abordaje multimodal.

La Dra. Lourdes Trillo, anestesista del Hospital del Mar de Barcelona, en su charla“ el dolor en manos de los no dolor“ nos presentó el programa de gestión del DAPO en el hospital del Mar, con una UDA de carácter multidisciplinar con implicación en un proceso médico de anestesistas, traumatólogos, rehabilitadores, internistas, y el papel fundamental de la enfermerí­a. La importancia radica en el trabajo en base a protocolos con implicación de todo el Servicio de Anestesia, responsable del cumplimiento de los mismos durante la asistencia continuada. Insistió en la necesidad de“ no bajar la guardia“ y mantener programas de formación del personal sanitario.

El debate giró en torno a la“ todaví­a opiofobia“ de parte del personal sanitario prefiriendo el uso indiscriminado de AINES. Se insistió en la necesidad del uso de AINES según ficha técnica, no prolongando su administración e identificar al paciente frágil, con mayor probabilidad de fracaso renal agudo.

Dónde está la pelota“ cuando existe una lesión neurológica permanente y“ Registro luego existo“ son el resumen de las 2 últimas mesas de debate de las Jornadas:“ El Dolor y su Circunstancia“, celebradas en el Hospital Universitario de Móstoles los dí­as 18 y 19 de mayo.

La Dra. Esperanza Ortigosa, anestesióloga del Hospital Universitario de Getafe y el Dr. Bau, traumatólogo del mismo Hospital, presentaron las dos caras de técnica y resultado. Quedó clara que la incidencia de lesión neurológica postoperatoria se relaciona más con la intervención en sí­, el tiempo de isquemia, la colocación del paciente, y el bloqueo neuromuscular, que con la técnica del bloqueo regional o neuroaxial. Los diferentes estudios ponen de relieve una incidencia de paraplejia o muerte tras bloqueos del neuroeje entre el 0,7 y 1 por 100.000 técnicas y se relaciona con lesión directa de la médula espinal, uso de anticoagulantes y antiagregantes, punción en área con infección activa, tumor epidural, posición quirúrgica, lesiones extradurales ocupantes de espacio y la utilización de dosis superiores a las recomendadas de anestésico local. En referencia a los bloqueos de nervio periférico la introducción de la punción ecoguiada no ha supuesto una disminución en la incidencia de lesiones post-bloqueo ni un aumento en la tasa de éxito.“ Es necesario y mandatorio ver la punta de la aguja en la visión ecográfica antes de proceder a la administración del anestésico local“, manifiesta la Dra. Ortigosa.

El Dr. Bau manifestó su preferencia acerca del bloqueo de nervio/s periférico/s como técnica analgésica en la prótesis total de rodilla versus analgesia epidural. Fundamentó este hecho, en la no necesidad de sondaje vesical con posible infección urinaria y de la prótesis (se relaciona con el aflojamiento protésico y la aparición de infección tardí­a de la prótesis) así­ como en la mayor posibilidad de escaras por inmovilización, retraso en el inicio de la rehabilitación y posible desarrollo de sí­ndrome compartimental oculto en el caso de analgesia epidural. Los tiempos de realización de los bloqueos femoral y/o ciático así­ como la necesidad de profesionales expertos constituyen los elementos en contra de esta técnica analgésica. En la actualidad, se están realizando infiltraciones intraarticulares por parte del traumatólogo en el campo quirúrgico, en las artroplastias de rodilla y cadera. En el debate se puntualizó la necesidad de extremar las precauciones en pacientes diabéticos, afectos de lupus, enfermedades neurológicas, etc. Tanto en la técnica anestésica y analgésica elegida , como en la colocación del paciente, tiempos quirúrgicos y de isquemia.

 En la última mesa, “Información y Supervivencia“, se valoró la necesidad de registrar para aprender, enseñar y crear necesidad. No existe evidencia de que lo que hacemos en el postoperatorio sea eficaz y eficiente aunque sí­ lo adecuado. Para sacar conclusiones, es necesaria la creación de bases de datos, y un sistema de gestión de estas bases. El Dr. Carrascosa, anestesista y coordinador de la UDA del Hospital Doce de Octubre, es el responsable de la creación de esta herramienta, que optimizará el proceso desde el quirófano hasta que el paciente abandona la UDA con analgesia de 1er escalón. Este sistema informático es externo al servidor del Hospital, pero está conectado con él, de tal manera que no es necesaria la duplicación de la información. El fin de esta herramienta es la de facilitar la asistencia al paciente, compartir información, modificación de los protocolos según la experiencia clí­nica y la evolución del paciente, el generar estadí­sticas y sacar conclusiones. La meta, es poder gestionar los datos de todas las UDAS posibles, para obtener resultados en cuanto a la calidad del proceso, evaluación de riesgos y gasto.

En una época de crisis y reajustes, tratar el dolor es hacer buena medicina y es ético. Esta es la frase con la que concluye la Dra. M ª Cruz del Caño, responsable de la UDA del Hospital Puerta de Hierro, en la última ponencia. El gestor se apoya en la Investigación de los Resultados de la Salud, para derivar recursos económicos hacia un procedimiento o estrategia. Una vez más, es necesario el registro de la actividad para evaluar los resultados clí­nicos y económicos. La revisión de la bibliografí­a acerca de la rentabilidad de las UDAS en términos de coste es poco concluyente dada la heterogeneidad de los estudios y su deficiente calidad. Tampoco se establece qué tipo de UDA es más rentable, aquellas de bajo coste o basadas en la enfermerí­a, o las de alto coste o multidisciplinares, basadas en facultativos. El tratamiento adecuado del dolor postoperatorio depende de la oportuna optimización de los recursos disponibles en cualquier hospital, lo que hace imprescindible la coordinación del servicio de Anestesiologí­a, Cirugí­a, Farmacia, Enfermerí­a y la Dirección del Hospital.

Para terminar, queda una pregunta en el aire… ¿Es el tratamiento del dolor un derecho? Esta cuestión, que se pronunció en las 2 jornadas, tuvo 2 respuestas contrapuestas. En época de crisis la contención de costes y su efecto sobre la calidad y la asistencia, y sus implicaciones éticas pueden dejarnos en una posición incómoda entre pacientes e instituciones.

Bibliografí­a

1.- Manchikanti L. et al. Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in the Management of Chronic Spinal Pain Pain Physician. 2009; 12:699-802.  (PubMed) (pdf)

2.- Bogduk N, Fraifeld E. M., Proof or Consequences: Who Shall Pay for the Evidence in Pain Medicine? Pain medicine Malden Mass 2010; 11:1-2. (PubMed) (pdf)

3.- Mugarube B. Manejo del dolor perioperatorio de los pacientes en tratamiento crónico con opioides. Rev Soc Esp Dolor, 2009.16 (5): 288-297. (PubMed) (pdf)

4.- Montes A. Garcí­a J, Trillo L. Situación actual del dolor postoperatorio en el año global del Dolor Agudo Postoperatorio. Rev Esp Anestesiologia Reanimación 2011;58:201-202. (PubMed) (pdf)

5.- Brennan F. Pain Management: A Fundamental Human Right. Anesthesia & Analgesia 2007:105(1). (PubMed) (pdf)

Mª Fe Muñoz Velázquez.
FEA Anestesiologí­a Reanimación y Tratamiento del Dolor del Hospital Universitario de Móstoles.
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2 Comments

  • Hola amigos: Quisiera hacer una consulta por favor. ¿Hay algun riesgo añadido en hacer una epidurolisis en un paciente (yo) con riesgo de crisis renal?.

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